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年真题
.下列关于腹内脏器损伤的叙述中，你认为哪项正确？
A.有恶心、呕吐、便血、气腹者，多为胃肠道损伤
B.有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示有泌尿系脏器损伤
C.有内出血及同侧肩部牵涉痛者，较多见于肝脾破裂
D.有休克者，多为实质性器官损伤
题目解析
这道题考察的知识点是第八版外科学第32章腹部损伤第页的相关内容。
空腔脏器如胃肠道、胆道、膀胱等破裂的主要临床表现是弥漫性腹膜炎，除胃肠道症状（恶心、呕吐、便血、呕血等）及稍后出现的全身性感染的表现外，最为突出的是腹部腹膜刺激征，其程度因空腔气管内容物不同而异。
肝、脾包膜下破裂或肠系膜、网膜内出血可表现为腹部肿块，腹部肾脏损伤时可出现血尿。因此A、B、C选项正确。
不同脏器损伤有不同的临床表现，腹内实质性脏器如肝、脾、肠系膜等破裂最主要的临床表现是内出血症状，严重时可休克，而空腔脏器的损伤也可因创伤和感染而引起休克，D选项错误。
答案
.ABC
扩展——常见内脏损伤的特征和处理
一、脾破裂
1.临床类型
中央型破裂、被膜下破裂、真性破裂（可出现大出血、失血性休克）。
2.临床特点
（1）脾是腹部最容易损伤的器官。
（2）85%的脾损伤存在脾包膜及脾实质破裂，损伤后以内出血、失血性休克为主要表现。
（3）有时合并左下位肋骨骨折。
3.治疗原则
（1）原则上应该紧急手术。
（2）多采用脾切除术；如果条件许可，目前有人主张对小儿施行保脾手术。
（3）少数轻度脾破裂，出血量较小，无失血性休克者，可在严密观察下行非手术治疗。
（4）可对裂口较小者施腹腔镜止血或修补术。
二、肝破裂
1.临床类型
中央型破裂、被膜下破裂、真性破裂（可出现大出血、失血性休克）。
2.临床特点
（1）占各种腹部损伤的20%～30%，多发于右侧半肝。
（2）因胆汁入腹腔，可能在失血同时出现明显的腹膜刺激征。
（3）肝破裂后，血液可经胆道进入十二指肠，引起类消化道出血表现。
（4）手术治疗原则
暂时控制出血，尽快查明伤情。
对于裂口不深、出血不多、创缘比较齐的裂伤，可以行单纯缝合修补；
对于严重肝外伤需彻底清创和止血，必要时行清创性肝切除；
纱布块填塞法有一定的应用价值，在创面和肝周围进行充分引流。
三、胰腺损伤
1.临床特点
较少见，约占腹部脏器损伤的1%～2%。伤后主要表现为腹痛和腹膜炎体征，常并发胰瘘，死亡率高达20%左右。
单纯胰腺挫伤，临床表现不明显；胰腺损伤较严重者，可出现上腹甚至全腹腹膜炎。
腹腔液和血清淀粉酶测定、超声、CT检查有助于胰腺损伤的诊断，胰腺损伤后期可形成胰腺假性囊肿。
2.治疗
高度怀疑或诊断为胰腺损伤，凡有明显腹膜刺激征者，应立即手术。
手术治疗的目的是止血、合理切除胰腺、控制胰腺外分泌、处理合并伤和充分引流。
胰体部分断裂而主胰管未断者，可缝合修补；
胰颈、体、尾部的严重挫伤或横断伤，宜做胰腺近端缝合、远端切除术；
胰腺头部断裂，除结扎头侧主胰管和缝合腺体断端外，可将尾侧与空肠吻合；
严重的胰头合并十二指肠损伤，可行十二指肠憩室化手术或胰十二指肠切除术。
手术后须放置腹腔引流，发生胰液漏须禁食、静脉营养，并应用生长抑素。
四、胃和十二指肠损伤
1.临床特点
（1）胃损伤
若损伤未波及胃壁全层，可无明显症状。若损伤致胃壁全层破裂，可出现腹部剧痛和腹膜刺激征。肝浊音界消失、膈下游离气体，胃管引流出血性物。但单纯胃后壁破裂时症状体征不典型，有时不易诊断。
（2）十二指肠损伤
少见，但处理较困难。若同时伴有胰腺、大血管等相邻器官损伤，死亡率更高。损伤多发生在第二部和第三部，十二指肠破裂后可有胰液和胆汁流入腹腔可引起严重的腹膜炎。
2.手术治疗
（1）胃损伤的的外科治疗
手术探查要彻底，应包括后壁的探查。边缘整齐的裂口，止血后直接缝合。边缘有挫伤或失活组织者，修整后缝合。广泛损伤者，胃部分切除。
（2）十二指肠损伤的外科治疗
主要有单纯修补术、带蒂肠片修补术、十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术、十二指肠憩室化手术等方法。
五、小肠破裂
1.临床特点
（1）小肠占据中、下腹的大部分空间，破裂的机会较多，尤其在腹部锐器伤者较多见。
（2）多数病人有腹膜炎表现，少数病人出现「气腹征」；裂口小者腹膜炎较轻。
2.治疗原则
确诊后应立即手术治疗；手术以简单修补为主，采取横向缝合。
六、结肠破裂
1.临床特点
发病率仅次于小肠损伤，腹膜炎出现较晚，但是较重。
2.治疗原则
裂口小、腹腔污染轻、全身状态良好的患者，可考虑Ⅰ期修补或Ⅰ期切除吻合（切除吻合仅限于右半结肠破裂者）。
不符合上述条件者，须先进行肠造口或肠外置术，3～4周后关闭瘘口。
七、直肠损伤
1.临床表现
直肠上段损伤表现与结肠损伤基本相同；直肠下段损伤，引起严重的直肠周围间隙感染，并不表现为腹膜炎。
2.治疗
原则是早期彻底清创、修补直肠破损，行转流性结肠造瘘和直肠周围间隙彻底引流。
九、腹膜后血肿
1.临床特点
（1）多由于腹膜后脏器损伤、骨盆或下段脊柱骨折、腹膜后血管损伤等引起。
（2）突出的表现是内出血征象、腰背痛和肠麻痹；部分病人有腰胁部瘀斑（GreyTurner征）；合并泌尿系统脏器损伤者，可出现血尿；血肿进入盆腔者，可出现里急后重及骶前区波动感。
（3）B超、CT、腹腔穿刺等具有诊断价值。
2.治疗原则
积极防治休克和抗感染，多数需行剖腹探查。
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