节目开头，我想和大家聊一聊我自己。我来自南京，医院心脏科干了7年，深感临床科研难以平衡，阅读筛选文献耗费大量精力，真的特别希望有人来替我做这些事儿。因此，我萌生了这个念头，办一个说给医生听的podcast，上下班路上30分钟，只聊最棒的临床研究。
许多好朋友问我，每天一期、工作量这么大，是不是有一个团队啊？我是一个人的团队，老公是外行、除了养家、还得义务帮我编辑音频。每天的节目介绍12篇文章，从选题选稿、搜索文献、翻译整理、录音校对，到发布宣传，都是我一个人，至少要花6-7个小时。以前当医生一周还能休息一天，现在全年无休。
家人问我，辞工作办节目、又挣不到钱，到底想干嘛？上周我妈还说，想办的节目也办了，差不多可以了，该去找工作了吧……我曾经算过，医生干一辈子30年的确能帮助很多人，但仍旧有限。现在有了这个节目和位医生听众，我人生的意义就扩大了倍。我觉得人生中能专注的、没有功利心的把一件事情做好，就够了……我想把JournalClub是高品质的、没有广告的、没有隐形商业活动的、不以盈利为目的，专注的把最顶尖临床研究递送给说汉语的医生。
我希望JournalClub成为浮躁社会的一股清流
目前我最大的苦恼是，个人社交能力有效导致江苏以外的听众很少，增长出现瓶颈。如果你认可节目的品质，那么恳请您花几分钟时间，把它分享推荐给江苏以外的朋友。如果你从这个公开、免费的节目中获益，那么也恳请您像我一样把知识无私的分享出去，提高中国医生的眼界。宣传的成功与否，完全仰赖于您的努力。我负责把节目做好，你负责把节目推出去。在这里，我先提前说一句，谢谢您！
妇产乳腺星期四
OBGYNTHURSDAY
EPISODE79
FDA新型抗体药物偶联物治疗三阴乳腺癌
NEJM外显子测序在非免疫性胎儿水肿产前诊断中的应用
ClinEndocrinol妊娠早期亚临床甲减是疾病，还是生理变化？
NatureMedicine雄激素受体是乳腺癌的抑制因子
AmJObGyn妊娠期罹患COVID-19的结局
戈维替康-沙西妥珠单抗
（sacituzumabgovitecan）
戈维替康-沙西妥珠单抗（sacituzumabgovitecan）是一种新型、首创的抗体药物偶联物（ADC）药物，由靶向滋养细胞表面抗原2（TROP-2）的人源化IgG1抗体、与拓扑异构酶I抑制剂伊立替康的代谢活性产物SN-38偶联而成。其中，TROP-2是一种细胞表面糖蛋白，在90%以上的三阴乳腺癌细胞中表达；因此，戈维替康-沙西妥珠单抗能够向靶向乳腺癌细胞、输送高浓度的SN-38。年4月，FDA批准戈维替康-沙西妥珠单抗（sacituzumabgovitecan）用于治疗三阴乳腺癌。
《戈维替康-沙西妥珠单抗治疗难治性、转移性三阴乳腺癌》NewEnglandJournalofMedicine，年2月(1)
在接受过治疗的、转移性三阴乳腺癌患者中，标准化疗后缓解率低、无进展生存期短。这项1/2期、单组、多中心试验，纳入晚期乳腺癌患者共人，在每个周期的第1和第8天接受戈维替康-沙西妥珠单抗静脉注射，直到疾病进展或不可接受的*性反应。
参与者平均接受过3次治疗，4例死亡、3例因不良事件停止治疗。严重不良事件包括贫血和中性粒细胞减少。所有患者中，3人完全缓解、33人部分缓解，中位缓解持续时间为7.7个月；临床获益率为45.4%。中位无进展生存期为5.5个月，总生存期为13.0个月。
结论：戈维替康-沙西妥珠单抗治疗转移性、三阴乳腺癌患者，可以达到持久的、客观缓解。主要不良反应为骨髓*性反应。
子宫内膜癌
子宫癌是最常见的妇科恶性肿瘤，其中子宫内膜腺癌是最常见的组织学类型。主要症状是异常子宫出血。危险因素包括：过量雌激素暴露（包括外源性和内源性雌激素、雌激素激动剂和植物性雌激素），遗传因素（如Lynch综合征、Cowden综合征）；乳腺癌；肥胖、高血压、糖尿病。保护因素包括：雌-孕激素口服避孕药、母乳喂养、末次生产年龄迟；咖啡和绿茶。
《回顾性队列研究：绝经后妇女、增生性子宫内膜的长期结局》AmericanJournalofObstetricsandGynecology，年12月(2)
≥50岁的子宫内膜活检中，有15%存在增生性子宫内膜。与子宫内膜增生相反，增生性子宫内膜与子宫内膜癌的发生风险并无关联。本研究旨在报告经诊断为增生性子宫内膜的、绝经后妇女的长期结局。这项回顾性队列研究，纳入名、≥55岁的妇女。
所有参与者中，人有增生性子宫内膜，人有萎缩性子宫内膜。增生性子宫内膜的女性更年轻（61.2岁vs64.5岁；P0.）和BMI更高（33.9kg/m2vs30.6kg/m2；P0.）。具有增生性子宫内膜的妇女发生子宫内膜增生风险较高（11.9%vs2.9%；P0.），子宫内膜癌风险较高（5.8%vs1.8%；P=0.）、非典型子宫内膜增生风险较高（2.2%vs0.4%；P=0.02），非非典型子宫内膜增生风险较高（2.0%vs0.7%；P=0.）。在排除激素替代治疗的参与者后，发生子宫内膜癌和子宫内膜增生的风险相似（12.2%vs3%；P=0.）。Logistic回归分析，增生性子宫内膜（风险比3.89）、年龄60岁（风险比1.98）、BMI35kg/m2（风险比2.3）是癌症进展的重要危险因素。
结论：每6例受检绝经后妇女中就有1例子宫内膜增生。11.9%的妇女发生子宫内膜增生或癌症，比子宫内膜萎缩妇女的发病率高4倍。这项研究的结果表明，长期监测妇女绝经后出血和增生性子宫内膜组织学是必要的。
《全国性调查研究：子宫内膜癌发病率上升和肥胖流行的生态评估》AmericanJournalofObstetricandGynecology，年11月(3)
肥胖是子宫内膜癌的已知危险因素，而且年轻女性中肥胖的患病率显著增加。本研究旨在评估不同年龄段的、女性肥胖患病率和I型子宫内膜癌发病率随时间的变化趋势，以确定是否存在生态关系。这项全国性调查从年到年，观察了1型子宫内膜癌发病率和肥胖患病率的总体趋势，按年龄分为45岁、45～54岁和≥55岁三个年龄组。
所有女性的肥胖患病率都有所增加，最显著的是≤45岁组，20～34岁中增加了16.3%，35～44岁中增加了17.9%。子宫内膜癌的发病率在所有年龄组增加更显著，≤45岁的患者增加了14倍以上；45～54岁组增加了50倍，≥55岁组增加了63倍。被诊断为子宫内膜癌的女性平均年龄也从年的64.1岁下降到年的61.0岁。
结论：各年龄段女性肥胖患病率均有显著增加。这种增加，特别是在≤45岁的女性中，与年轻女性子宫内膜癌发病率的增加同时发生，在≥45岁的女性中增加更为明显。
《回顾性队列研究：子宫内膜上皮内瘤变子宫切除术时，并发子宫内膜癌的术前预测因素》AmericanJournalofObstetricsandGynecology，年1月(4)
子宫内膜上皮内瘤变，也被称为复杂的不典型增生，是一种子宫内膜癌前病变，在子宫切除术时40%的患者并发子宫内膜癌。虽然在子宫内膜上皮内瘤变手术时诊断出的子宫内膜癌大部分是低风险和低分期的，但大约10%属于高风险子宫内膜癌。哪些术前因素能预测子宫内膜上皮内瘤变患者并发子宫内膜癌尚不清楚。该研究旨在确定哪些术前因素能预测子宫内膜上皮内瘤变患者同时并发子宫内膜癌；并预测哪些患者可能淋巴结累及的风险高，需要术中进行淋巴结清扫。该回顾性队列研究，对年～年、子宫内膜上皮内瘤变、行子宫切除术的妇女共人进行分析。
在这些患者中，48.5%最终诊断为子宫内膜癌。没有发现与子宫内膜癌强烈相关的合并疾病。子宫内膜癌患者的子宫内膜条纹（endometrialstripe）相对较厚（15.7mmvs12.5mm；P=0.01）。除年龄外，子宫内膜条纹≥2cm则癌症风险高4.0倍。总的来说，87%的子宫内膜癌病例处于T1a期（Nx或N0期），约44%的子宫内膜癌且子宫内膜条纹为≥2cm的患者符合“梅奥标准”，而子宫内膜条纹2cm的子宫内膜癌患者只有22%符合梅奥标准。
结论：子宫内膜条纹厚度和年龄是子宫切除术时子宫内膜上皮内瘤变并发子宫内膜癌最强的预测因子。子宫内膜条纹为≥2cm，需考虑到淋巴结受累的可能。
《前瞻性队列研究：子宫异常出血妇女的子宫内膜癌和子宫内膜上皮内瘤变的风险评估》AmericanJournalofObstetricandGynecology，年10月(5)
大多数子宫内膜癌都存在异常子宫出血，这项前瞻性、临床队列研究对在梅奥诊所接受子宫内膜癌评估的、名、≥45岁的女性进行了调查，旨在评估子宫内膜癌发病的风险分层计算方法。作者通过评估初次出血与复发性出血，以及经阴道超声测量的子宫内膜厚度，评估了子宫内膜癌和子宫内膜上皮内瘤变的基线绝对风险。
研究中例绝经后出血的妇女中，3.0%发生子宫内膜上皮内瘤变，7.9%发生子宫内膜癌；例绝经前异常出血妇女中，1.4%发生子宫内膜上皮内瘤变，1.2%发生子宫内膜癌。≥60岁的女性和复发性出血患者的风险最大。经阴道超声检查子宫内膜厚度4mm和≤4mm的妇女发生子宫内膜癌和子宫内膜上皮内瘤变的风险几乎相同（5.8%vs3.6%）；但是，年龄60岁的患者中，子宫内膜厚度4mm的患者发生子宫内膜癌和内膜上皮内瘤变风险有所升高（8.4%vs0%；P=0.01）。
结论：作者认为最有效的策略是对所有≥60岁和60岁、子宫内膜厚度4mm的女性进行活检，活检比例最低、且能检测出所有病例。
出生缺陷
出生缺陷是指出生时存在可能影响功能的结构性畸形，比如脊髓脊膜膨出影响运动功能、腭裂影响进食和语言功能。这些出生缺陷可由遗传性异常和/或环境暴露所致，但基础病因通常未知。
产前病史应采集的信息包括：母亲的生育史，母亲的酒精、药物、烟草、发热、疾病、辐射暴露史，父母的家族史等。实验室检查包括：TORCH感染（弓形虫、风疹、巨细胞病*、疱疹病*）、寨卡病*感染、母亲自身免疫性疾病；当怀疑某种基因缺陷时可加做基因检测。产科超声检查十分常用，可以对胎儿的解剖学结构进行评估，包括：颅盖、侧脑室、脉络丛、大脑镰、透明隔腔、小脑、小脑延髓池、上唇、颈项区、心脏四腔切面、胃、肾、膀胱、腹部的脐带附着点和脐血管数、脊柱、四肢等。
《病例系列研究：外显子测序在非免疫性胎儿水肿产前诊断中的应用》NewEnglandJournalofMedicine，年10月(6)
大多数胎儿畸形的原因无法在产前确定。非免疫胎儿水肿（NonimmuneHydropsFetalis，NIHF），一种通常是致命的胎儿畸形，许多存在遗传原因；该研究的目的是评价外显子测序在多大程度上有助于诊断非免疫性胎儿水肿。加州大学的研究人员评估了例、不明原因的非免疫性胎儿水肿的病例，这些胎儿表现为腹水、胸水、心包积液、皮肤水肿、囊性湿气瘤和/或颈部透明度增加。
其中37例发现了诊断性遗传变异，包括30%影响RAS-MAPK细胞信号通路的疾病；11%存在先天代谢异常；11%存在肌肉骨骼疾病；淋巴、神经发育、心血管和血液学疾病各占8%。有的预后良好，有的出现围产期胎儿死亡。总体来看，被诊断的37个病例中，68%是常染色体显性遗传，27%是常染色体隐性遗传，1例是X连锁隐性遗传。
结论：非免疫性胎儿水肿中约1/3的病例可以通过产前基因诊断进行确认。
《单中心、回顾性研究：胎儿主动脉瓣成形术可以挽救严重主动脉狭窄的胎儿》UltrasoundinObstetricsGynecology，年1月(7)
伴有限制性房间隔的、严重主动脉狭窄（CAS）可导致胎儿心力衰竭、胎儿水肿，甚至死亡。本研究的目的是评估胎儿主动脉瓣成形术（FAV）对这些胎儿血流动力学和预后的影响。这项单中心、回顾性研究，分析了15例严重主动脉狭窄、接受主动脉瓣成形术的胎儿的超声心动图及随访结果。
除了1例外，所有的患儿均接受了至少一次成功的手术。无手术相关死亡，但发生了3例宫内死亡。12名胎儿活产，其中2人因持续胎儿水肿在出生后24小时内死亡。技术上成功的干预下，71.4%的胎儿在胎儿主动脉瓣成形术后3-4周内心室功能改善和水肿消失，这些胎儿中50%达到双心室结局。
结论：胎儿主动脉瓣成形术能成功治疗胎儿严重主动脉狭窄。该程序有可能恢复足够的胎儿心输出量。幸存的患者似乎是双心室结局的良好候选者。
《回顾性队列研究：评价感染巨细胞病*的胎儿将发展为严重的长期后遗症的产前超声筛查的准确性》UltrasoundinObstetricsGynecology，年1月(8)
研究的目的是产前超声检查诊断巨细胞病*（CMV）感染的准确性，和识别感染胎儿长期后遗症的预测能力。研究纳入了例先天性巨细胞病*患儿的产前影像学报告，并在出生后最长随访48个月，以寻找与胎儿感染有关或可能有关的影像学特点。
其中30%患儿在产前被诊断为巨细胞病*感染，70%在出生后3周内被诊断为巨细胞病*感染。产期未诊断的儿童中，29例存在长期后遗症，其中14有严重的长期后遗症。产前诊断出巨细胞病*感染的病例中，预测长期后遗症和严重长期后遗症敏感性和特异性达91%和%。在产后诊断出巨细胞病*感染的病例中，48%的长期后遗症病例和64%的严重长期后遗症病例中，超声中非特异性的感染特征没有引起医生的重视。
结论：常规详细的孕期超声检查并不是筛查先天性巨细胞病*感染并导致长期后遗症的合适工具，相比之下，在已知的感染病例中，有针对性的产前超声检查准确性更高。超声医师对了解孕期前三个月的巨细胞病*感染血清学状况十分关键。
《单中心、观察性研究：经皮胎儿镜下髓膜膨出修复术后30个月的随访结果》UltrasoundinObstetricsGynecology，年1月(9)
这项观察性研究报告了在德国某单一中心内，接受经皮胎儿镜下髓膜膨出修复术（MMC）的儿童的产后死亡率和30个月的随访结果。共52例孕妇参与了这项研究，她们在妊娠21+0周至29+1周接受了经皮胎儿镜下髓膜膨出修复术。
所有胎儿都在宫内手术后存活，然而，2例婴儿在出生后死亡。11.5%的孕妇在妊娠第30周后分娩，48.1%的幸存者接受脑室-腹腔分流术。随访30个月后，50名存活的婴儿中，46%的婴儿可以在没有矫形器的情况下独立行走；46%的儿童功能水平至少比病变的解剖水平好两个节段；70%的患儿BSID-II精神运动发展指数≥70分；80%的患儿BSID-II心理发展指数≥70分。
结论：经皮胎儿镜下髓膜膨出修复术的结局，与开放手术的在死亡率、早产率、分流术放置率、运动和精神发育以及自由行走方面的结局基本相似。
妇产科内分泌科
《妊娠早期亚临床甲状腺功能减退的诊断：是疾病，还是生理变化？》ClinicalEndocrinology，年5月(10)
促甲状腺激素（TSH）的分泌和测定存在固有变化，这一情况常导致诊断结果的不确定性。大多数专业组织认为在甲状腺素（T4）水平正常的情况下，TSH值＞2.5mIU/L具有诊断妊娠早期亚临床甲减的诊断意义。波兰研究者评估了名孕妇（平均孕龄9.9周）和19名未怀孕女性的基线T4、游离三碘甲腺原氨酸（T3）和促甲状腺素浓度（在上午测定2小时，每30分钟测定一次）。孕妇的TSH平均浓度为1.6±1.2mIU/L，但不同人之间相差近40%。在孕妇和未怀孕女性的TSH平均浓度无显著差异。采用2.5mIU/L作为诊断阈值时，高于这一标准的孕妇百分比为12.7%（基于5次连续测定中的最低值）～20.9%（基于5次测定中的最高值）。
结论：作者认为许多诊断妊娠期亚临床甲减的诊断可能并不是疾病，而只是生理水平的变化。
雄激素受体是乳腺癌的抑制因子
《基础研究：雄激素受体在雌激素受体阳性乳腺癌中是一种肿瘤抑制因子》NatureMedicine，年1月(11)
雄激素受体（AR）在雌激素受体（ER）α阳性乳腺癌中的作用是有争议的。
多种临床相关的细胞系和患者衍生模型中，来自阿德莱德大学的研究人员证明雄激素受体的激活，而不是抑制，在多种疾病环境中发挥了强大的抗肿瘤活性。值得注意的是，雄激素受体激动剂与标准护理药物联合使用可增强疗效。从机制上讲，雄激素受体的激活改变了雌激素和必要的共激活因子（p,SRC-3）的基因组分布，导致雌激素调控的细胞周期基因被抑制、雄激素受体靶基因上调。在多个临床雌激素受体阳性、乳腺癌队列中，雄激素受体活性的基因标志物可以预测疾病生存期。
结论：这些发现为雄激素受体，在雌激素受体阳性乳腺癌中的肿瘤抑制作用提供了明确的证据，并支持雄激素受体激动剂成为新的治疗策略。
妊娠期罹患COVID-19的结局
《单中心、回顾性研究：妊娠期罹患COVID-19与早产相关》AmericanJournalofObstetricsandGynecology，年12月(12)
本研究旨在描述罹患COVID-19的孕产妇的特征和临床结局。这项回顾性、单中心研究包括确认罹患COVID-19的孕妇38例和疑似COVID-19的孕妇16例。
32例持续怀孕，1例流产，12例阴道分娩和9例剖宫产。在分娩的妇女中，23.8%在妊娠32周前分娩，14.3%在妊娠28周前分娩。所有54名妇女中，2例需要流量氧、1例需要无创机械通气、3例需要有创机械通气以及1例需要ECMO。其中3例年龄≥35岁的、COVID-19阳性的孕妇，妊娠29周前出现呼吸衰竭，这3人都伴有合并症和/或肥胖。
结论：孕期罹患COVID-19与不良孕产妇事件早产相关，它其他危险因素（包括产妇年龄超过35岁、超重和肥胖）之间的关系表明，需要进一步研究来确定这些危险因素是否也与这些产妇不良结局相关。
参考文献
1. BardiaA,MayerIA,VahdatLT,TolaneySM,IsakoffSJ,DiamondJR,etal.SacituzumabGovitecan-hziyinRefractoryMetastaticTriple-NegativeBreastCancer.NEnglJMed.;(8):-51.
2. RotenbergO,DoulaverisG,FridmanD,RenzM,KaplanJ,XieX,etal.Long-termout