作者\医院
点评者\王景文首都医科医院
一、病例介绍
患者男性，23岁。突发左上腹痛3天，于年1月31日首诊于普外科。
患者入院前3天无诱因出现左上腹疼痛，程度剧烈，位置固定，持续不缓解。无恶心、呕吐、发热等不适。患者2个月前发现右侧胸壁肿物，进行性增长，曾于外院取活组织行病理检查，病理诊断不明。
体格检查：T37℃，P60次/分，BP/80mmHg，右胸壁肿物，直径约10cm，周围皮肤红肿，表面有破溃。心肺未见异常。腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。
急诊就诊，腹部CT：脾破裂？腹盆腔积血、双侧胸腔积液。
二、临床诊疗经过
入院后检查：血常规示WBC14.55×/L，Hbg/L，PLT×/L，NEUT76.5%，LYM18%。生化未见异常。IgE.5IU/ml。免疫固定电泳（-）。CAU/ml。
超声：右腋下多发淋巴结肿大，大者约3.3cm×2.8cm，结构不清；右胸壁皮肤层实性肿物，直径5.8cm，厚度3.1cm——皮肤隆突性纤维肉瘤可能。
胸片：右侧少量积液，右侧第1肋骨腋段骨折待排除。
入院后给予患者补液、舒普深（注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠）抗感染治疗，监测血常规变化，患者WBC仍波动于11.69×/L～14.78×/L，换用泰能（注射用亚胺培南酮他丁钠）抗感染治疗，血常规示白细胞无下降趋势。外周血出现原幼细胞。
胸部肿物穿刺活检病理结果提示：真皮层弥漫性幼稚细胞增生。
免疫组化：CD20（-），CD（+），TdT（-），CD68（组织细胞+），CD3（-），CD34（-），MPO（-），CD4（+），PAX-5（-），CD10（-），CD（-），CD56（-），CD8（-），CD99（-），溶菌酶（-），Ki-67（80%）。诊断为母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤。
骨髓免疫分型：可见50.39%异常早期细胞，阳性表达CD4、CD2、CD5、CD7、BDCA-2、BDCA-4、CD、CD10、CD38、HLA-DR，部分表达CD56，不表达CD34、TdT、MPO、CD3、cCD3、CD8、CD1a、TCRαβ、TCRγδ、CD、CD13、CD16、CD、CD19、CD20、CD79a、CXCL13、CD52。
骨髓染色体核型分析：46，XY，add（8）（q24），del（11）（q14）。
骨髓活检病理：骨髓腔内细胞丰富，造血细胞明显减少，可见单一异型细胞增生浸润，形态学结合免疫组化结果支持母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤。
免疫组化结果：CD3（-）、CD20（-）、CD21（-）、CD79a（-）、PAX-5（-）、Ki-67（60%+）、MPO（-）、TdT（-）、CD（个别+）、CD34（-）、CD42b（-）、Bcl-2（80%+）、GCET-1（+）、Mum-1（-）、CDa（-）、CD10（-）、Bcl-6（-）、FOXP1（+）、C-myc（70%+）、CD56（+）、CD（+）、CD38（+）、CD（-）、CD2（+）、CD5（部分+）、CD4（+）、CD43（+）、CD7（+）、CD68（-）。
PET/CT：病变累及双侧腮腺内、左侧咽旁间隙、双侧颈部、颈后、锁骨上下区、腋窝、纵隔、双肺门、胸骨旁、前肋窦、腹腔、腹膜后、盆腔、腹股沟淋巴结，伴脾脏弥漫性受累、右胸壁侵犯，伴弥漫性骨髓侵犯。伴胸膜、腹膜受累可能，继发胸腹腔积液，伴肝脏受累可能。扁桃体受累不除外。
最终诊断：母细胞性浆细胞样树突细胞白血病；脾破裂；髓外侵犯。
三、诊疗体会
母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤（blasticplasmacytoiddendriticcellneoplasm，BPDCN）是一种非常罕见的造血系统恶性肿瘤，曾被命名为母细胞性NK细胞淋巴瘤或CD4+CD56+造血细胞肿瘤等，年WHO造血与淋巴组织肿瘤分类标准中正式作为一个单独类型划归为急性髓系白血病（AML）及相关前体细胞肿瘤。认为来源于原始的浆细胞样树突细胞，主要表达与其相关的TCL1、BDCA-2和1型IFN等。自年Adachi等首次报道后，迄今为止共有超过例报道。本病约占血液肿瘤的0.44%。老年患者常见，中位发病年龄60～70岁。临床呈高度侵袭性。皮肤损害往往是首发症状（占80%～90%），表现为单发或多发性斑块或结节，头面部最常受累，四肢和躯干也可发生，有时皮损可呈挫伤样，部分形成溃疡，有时误诊为血肿。可逐渐累及骨髓，出现血细胞减少，尤以血小板减少最为显著。可逐渐累及淋巴结、肝脾，导致淋巴结肿大、肝脾大。可有中枢神经系统受累。
病理：典型BPDCN形态为真皮层内见肿瘤细胞致密、弥漫分布，瘤细胞中等大小、均一，核形不规则，胞内可见细团块状染色质，不见核仁或核仁不明显，分裂象常见。病变可侵犯皮下脂肪组织，但一般不侵及表皮，皮肤附属器可被破坏，一般无血管侵犯及坏死。病灶内一般无成熟的炎症细胞浸润。
免疫表型：年WHO分类提示BPDCN一般表达CD4、CD56、CD、CD43、CD45RA、BDCA-2（CD）、TCL1，但不表达CD3、CD8和MPO等系别标志。50%的患者表达CD68，30%的患者表达TdT。CD7和CD2也可有不同程度的表达，部分患者还可表达髓系标志CD33。虽然CD4、CD56和CD表达率最高，但Cota等报道的33例BPDCN患者中，这三种标志中1项和2项表达阴性的患者比例分别为33.3%和12.1%。CD非浆细胞样树突细胞（PDC）特异性标志，TCL1在BPDCN和其他髓系肿瘤的表达率分别为90%和17%。BDCA-2和CD2相关蛋白（CD2AP）特异性表达于PDC，这些标志成为鉴别诊断的重要工具。
遗传学改变：约60%的BPDCN患者可以存在遗传学异常，但目前还没有发现特异性改变。常见的重现性染色体异常涉及5q（72%）、12p（64%）、13q（64%）、6q（50%）、15q（43%）和单体9（28%）。染色体完全或部分缺失更为常见，常见的累及位点及相关基因包括9p21.3（CDKN2A/CDKN2B）、13q13.1—q14.3（RB1）、12p13.2—p13.1（CDKN1B）、13q11—q12（LATS2）和7p12.2（IKZF1）。9p21缺少与预后不良可能相关。TET2、TP53、NPM1、NRAS、FLT3和IKZF1基因也可有累及。
目前还没有统一的最佳一线治疗方案。
诱导化疗包括：CHOP及类似方案、包含异环磷酰胺/依托泊苷的联合化疗方案；HyperCVAD方案；AML/ALL样化疗方案。亦可进行造血干细胞移植。
CHOP及类似方案：Feuillard等进行了来自12个中心的23例患者为期8年的一项研究，诊断时83%患者皮肤受累和87%患者骨髓受累，中位年龄为69岁，3例儿童患者。23人中21人接受了CHOP样方案化疗，86%达CR。但是复发率较高（中位复发时间为9个月）。1年OS50%，2年OS25%。
HyperCVAD方案：Pemmaraju等采用此方案治疗了10例患者，中位年龄为62岁（20～86岁），CR率为90%。诊断时仅皮肤受累患者的中位生存期为23个月，诊断时骨髓受累患者的中位生存期为29个月。与CHOP和CHOP样方案的疗效存在明显差异。
AML/ALL样方案：Pagano等发表了41例患者的比较，26例接受AML样方案治疗，15例接受ALL/淋巴瘤样方案治疗。AML样方案包括：MICE、ICE、标准3+7方案、FLAG、FLAG-IDA。ALL/淋巴瘤样方案包括：Hyper-CVAD、GIMEMAAALL临床试验方案、CHOP/CHOPE。疗效：CR36%，PR19%；ALL/淋巴瘤方案CR率为67%；但是使用此类方案治疗后复发率较高（60%），使用AML方案治疗患者CR率为27%；无复发。AML治疗组中位生存期为7.1个月，ALL/淋巴瘤方案组中位生存期为12.3个月。
自体造血干细胞移植：仅个案报道，最大宗报道为11例患者，4年OS率为84%，4年PFS率为73%。
异基因造血干细胞移植：也多为小宗报道，最大宗报道为34例，3年无病生存率为33%，3年OS率41%，3年非复发死亡率为30%。
复发难治BPDCN：大部分只接受化疗的患者在中位生存期3～9个月的时候会发生复发，接受移植的患者约30%复发。原发性中枢神经系统受累在诊断时发生率为10%，在疾病复发时为30%。异基因造血干细胞移植后复发，治疗建议为氯法拉滨联合供体淋巴细胞输注（DLI）。
靶向治疗：针对IL-3受体——SL-（人IL-3+白喉*素的受体融合）。AngelotDelettra等发现SL-在75%的BPDCN细胞中明显下降，在13%的ALL细胞中减少，在26%的AML细胞中减少。Ⅰ、Ⅱ期研究显示，使用SL-1个疗程（每日12.5mg/kg，共5天），7/9有客观的反应，5例CR，2例PR，中位反应持续时间为5个月（1～20个月）。
本例患者年2月13日接受DVCP+Ara-C方案治疗：IDA20mgd3、d4，VDS4mgd1、d8、d15、d22，CTX1.2gd3，甲泼尼龙60mgd2～d29，Ara-Cmgd3～d10。骨髓达完全缓解。皮肤肿物逐渐结痂脱落。
四、专家点评
母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤（BPDCN）是一种非常罕见的造血系统恶性肿瘤，免疫分型可见异常早期细胞不表达CD3、CD8和MPO等系别标志，表达CD4、CD56、CD、CD43、CD45RA、BDCA-2（CD）、TCL1，50%的患者表达CD68，30%的患者表达TdT。CD7和CD2也可有不同程度表达，部分患者还可表达髓系标志CD33。在治疗方面目前没有统一的最佳治疗方案。从本例患者来看，ALL/淋巴瘤样的方案可能效果不错，建议后续行造血干细胞移植。
本文摘编自《血液系统病例经验与启示》（刘辉，王景文主编.北京：科学出版社，.2）一书。标题为编者所加。
ISBN-7-03--1
责任编辑：沈红芬
病例分析之于医学研究至为重要。《血液系统病例经验与启示》由临床一线医生提供的真实病例荟萃而成，共包含35个病例，分为经验分享、病例启示和新技术新疗法三部分。每个病例均由病例介绍、临床诊治经过、诊疗体会和专家点评四部分组成，体现了诊治过程中的临床思维和治疗原则、新技术新方法，讨论病例的相关知识点及诊治过程中的经验和教训。
目录
▋1经验分享
1.1呼吸深大的罪魁祸首
——弥漫大B细胞淋巴瘤合并乳酸酸中*的诊治体会.
1.2是皮下出血还是皮肤坏死
——华法林少见的并发症.
1.3妊娠期之烦恼
——脾静脉血栓合并全血细胞减少的诊治
1.4四肢麻木无力、M蛋白血症
——华氏巨球蛋白血症的特殊合并症
1.5层层深入
——以Evans综合征为首发表现的系统性红斑狼疮伴血栓性血小板减少性紫癜
1.6红细胞去哪了
——血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤合并贫血的诊治
1.7吹尽狂沙始到金
——以眼葡萄膜炎为首发表现的急性双表型白血病复发1例
1.8两个肿瘤一种疾病
——慢性淋巴细胞白血病转化Richter综合征1例
1.9积极治疗，带来生机
——以硼替佐米为基础联合化疗序贯自体造血干细胞移植治疗原发浆细胞白血病1例
1.10脾缘何破了
——母细胞性浆细胞样树突细胞白血病
1.11缺铁背后有元凶
——1例缺铁性贫血的诊治经过
1.12APTT延长就一定会出血吗
——1例凝血异常的会诊病例
1.13偶然分枝杆菌菌血症
——1例结外NK/T细胞淋巴瘤少见感染的诊治
▋2病例启示
2.1淋巴细胞为何越来越高
——误诊为重型再生障碍性贫血的大颗粒淋巴细胞白血病1例.
2.2*疸、肝脾大、全血细胞减少怎么回事
——1例红细胞生成性原卟啉病的诊断.
2.3山穷水尽疑无路，柳暗花明又一村
——滤泡淋巴瘤合并冷球蛋白血症的诊治体会.
2.4奇怪的黏膜溃疡和憋气
——滤泡淋巴瘤合并副肿瘤性自身免疫多器官综合征1例.
2.5由多饮、多尿和骨痛想到
——Erdheim-Chester病1例.
2.6乏力中隐藏的危机
——伏立康唑与辛伐他汀联用致横纹肌溶解症1例.
2.7视力下降是谁之过
——高龄淋巴瘤患者合并鼻窦真菌感染的诊治.
2.8粒细胞缺乏时发热一定是感染吗
——弥漫大B细胞淋巴瘤化疗后反复发热.
2.9皮疹为何迁延不愈
——T细胞淋巴瘤.
2.10神秘的完全性中枢性尿崩症
——朗格汉斯细胞组织细胞增生症.
2.11真的不是自身免疫病
——HCV阳性弥漫大B细胞淋巴瘤.
2.12顽固的原幼浆细胞
——伴浆细胞母细胞分化的多发性骨髓瘤.
2.13是死灰复燃吗
——1例淋巴瘤治疗后发生肝占位病变的诊治.
2.14异常蛋白为何物
——γ重链病伴TCR重排1例.
2.15不容小觑的鼻腔感染
——鼻型NK/T细胞淋巴瘤患者合并鼻腔感染的诊治体会.
2.16双眼肿胀、胸闷憋气为哪般
——1例伴有浆细胞分化的眼MALT淋巴瘤的诊治.
▋3新技术新疗法.
3.1拿什么来拯救你
——P53基因缺失的慢性淋巴细胞白血病
3.2柳暗又花明
——来那度胺联合利妥昔单抗治疗中枢弥漫大B细胞淋巴瘤复发1例
3.3绝处逢生变形计
——CAR-T技术成功治疗难治、复发DLBCL
3.4代谢活性增高的真相与假象
——中期PET-CT在DLBCL中的作用
3.5潜伏在中枢神经系统的隐形杀手
——Ph+急性B淋巴细胞白血病移植后PTLD累及中枢神经系统
3.6小探针，大作用
——1例“双打击淋巴瘤”诊疗体会
缩略词表
科学出版社赛医学（sci_med）
科学出版社医药卫生分社订阅号
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