医院超声科
祝小伙伴们国庆、中秋双节快乐！
01题干
患者,女，32岁，1周前患者于我院体检时检查乳腺彩超提示乳房肿块，无明显伴随症状。非哺乳期。因不能排除恶性可能，患者要求手术，拟行微创活检入院。入院查：心肺听诊无殊，双乳对称，双乳头无凹陷，无乳头溢液，双乳未及明显肿块，无明显压痛。双腋下未及明显肿大淋巴结。辅助检查：
肺平扫CT：右肺下叶小结节灶，增殖灶可能大，建议随访。左肺斜裂胸膜结节状增厚。
心电图：窦性心律
正常心电图。
肿瘤指标：癌胚抗原.0.87ng/ml，糖类抗原CA15-3.3.3U/ml
血常规：白细胞计数.7.19x10^9/L
中性粒细胞百分数.0.
淋巴细胞百分数.0.
单核细胞百分数.0.嗜酸粒细胞百分数.0.↑
嗜碱粒细胞百分数.0.
中性粒细胞绝对值.4.04x10^9/L
淋巴细胞绝对值.2.21x10^9/L
单核细胞绝对值.0.27x10^9/L
尿常规、大便常规正常。
02图片
03答案及解析
1.核对一般项目（5分）
（1）核对患者姓名、性别、年龄、检查号、检查日期。（各0.5分，
共2.5分）
（2）识别本例图片所示检查部位或脏器。（1分）
（3）识别本例图片所示探头扫查位置（1分）
（4）基本分。（0.5分）
2.征象描述（20分）
声像图上的表现特点----
双侧乳腺回声及左乳位置、病灶回声、单发或多发，大小、形态，边
界，与周围结构，血流特点、腋窝淋巴结情况（20分）。
3.征象分析（20分）
患者，年轻女性，体检彩超发现乳腺肿块，无明显伴随症状，查体：双乳对称，双乳头无凹陷，无乳头溢液，触诊双乳未及明显肿块，无明显压痛，双腋下未及明显肿大淋巴结。辅助检查：癌胚抗原、CA15-3未及明显异常，白细胞计数7.19x10^9/L，嗜酸性粒细胞百分数增高。
超声所见：左乳可见多发片状低无回声区，形态不规则，边界模糊，与皮肤相连，血供稍丰富，左侧腋窝淋巴结未及肿大。
4.报告描述（5分）
双侧乳腺腺体致密，腺体表面尚光整，内部回声增强，分布不均，呈豹纹样，腺管未见明显扩张，CDFI：未见明显异常血流信号。
左乳约11点钟及乳头后方可见多发片状低无回声区，范围约41*10mm、18*6mm，形态不规则，边界模糊，与皮肤相连，CDF局部部血流稍丰富。左腋窝淋巴结未见明显异常。（5分）
5.诊断（15分）
左乳腺多发片状低无回声区，炎性病变可能大，BI-RADS3类。（15分）
病理：“左乳”腺病伴导管周围间质内炎细胞浸润，符合炎性病变。
6.鉴别诊断
（1）急性化脓性乳腺炎（3分）
患者为青年女性，产后哺乳期，一侧乳腺乳汁排出不畅，现有该乳腺肿痛伴发热表现，血象白细胞和C-反应蛋白明显升高，提示细菌感染可能性大，超声检查可见右乳内局部腺体结构紊乱，回声不均，局部皮肤水肿增厚，患侧乳腺内见一边界较清晰的液性暗区，提示内部有液体成分，内透声欠佳，见点状回声漂浮，提示内部液体较浑浊，该液性暗区壁较厚，内壁不规则，壁上见血流信号，提示炎性病变，局部脓肿形成可能。患者腋窝淋巴结增大，呈炎性反应性表现。结合病史及临床表现，符合急性乳腺炎表现。
而浆细胞性乳腺炎超声见乳腺内导管扩张，内部细密回声填充，局部可呈结节状，但内部无明显血流信号；患侧乳腺红肿热痛症状不如急性乳腺炎明显，也没有全身改变，白细胞一般正常范围，通过疏通乳管，一般在24小时内症状就见明显好转。多为非哺乳期发病，脓肿经药物及切开排脓仅能缓解症状，不能治愈，到肿瘤专科就诊时多处于慢性期，以乳房肿块主诉就诊。由于其临床体征与乳腺癌相似，易被混淆。
（2）炎性乳癌（3分）
特点是全乳的急性炎症样病变，患者多为中青年，起病急，发展迅速，典型表现为乳腺弥漫性肿大，局部皮肤发红、水肿、橘皮样改变，皮温高，伴疼痛。但炎性乳癌患者的临床症状不如急性乳腺炎患者明显，多无明显发热和白细胞计数升高，疼痛往往不明显。表现为乳腺腺体结构紊乱、内层次模糊，回声可低可高，或呈混合性，内部血流较丰富，同侧腋窝淋巴结可见转移性肿大表现。炎性乳癌的超声表现缺乏特异性，与炎症较难鉴别，需要充分结合临床表现才能作出诊断。炎性乳癌容易误诊，往往因临床高度怀疑行活检后确诊。炎性乳癌属于临床分类，其病理形态无特异性，多数为分化差的单纯癌、硬癌、髓样癌等。炎性乳癌的恶性程度高，预后差，穿刺细胞学找到肿瘤细胞即可明确诊断。
（3）导管内乳头状瘤（3分）
本病还应与导管内乳头状瘤相鉴别。后者以乳头溢液为首发症状，多见于大导管，声像图表现为扩张的条索状管腔内出现中等回声的实质性乳头状肿块，彩色多普勒显示部分乳头状肿块处可见血流。溢液涂片细胞学检查有助于两者的鉴别。
（4）浸润性乳腺癌（3分）
肿块型PCM被诊断为乳腺癌。对于肿块型PCM尤其是临床特征有乳头内陷的患者，易与乳腺癌相混淆。乳腺癌患者常以无痛性乳房肿块就诊，病灶以外上象限居多，累及皮肤时，呈橘皮样改变，边缘腋窝淋巴结无痛感，病史短，多普勒检查血流阻力指数＞0.7，与恶性肿瘤血供特点一致。PCM乳房有炎症表现，肿块位置发生于乳头和乳晕周围，浸润少，乳头溢液多为*色状，腋窝淋巴结发炎肿大有触痛，多普勒检查血流阻力指数较乳腺癌低。
7.资料补充（5分）
询问考生后由考生提出，如辅助检查治疗的补充。实验室资料的补充。
钼靶、CT、细针穿刺活检等。
8.诊断建议（5分）
如其它影像学检查或明确诊断的新技术方法（钼靶摄影，断层螺旋ＣＴ检查、纤维乳管内视镜检查、在病理学诊断方面，针吸细胞学检查、术中快速冰冻病理检查（选其中两个即可）（各2.5分）
9.专业知识提问（10分）
浆细胞性乳腺炎临床表现？图像特征？
临床表现：浆细胞性乳腺炎（PCM）常见于非哺乳期、非妊娠期妇女，发病缓慢，是一种临床表现多样非感染性乳腺炎症，发病率占乳腺良性疾病的1.4%～5.4%。浆细胞性乳腺炎是由于多种原因引起的输乳管上皮细胞萎缩，分泌功能丧失，管内分泌聚集而致乳管扩张，分泌物分解后渗出管外引起管周组织增厚反应，浆细胞浸润及纤维结缔组织增生。早期表现乳头溢液；中期乳晕附近出现肿块，肿块与皮肤形成粘连，或伴有乳头内陷现象；晚期炎症加重，乳房皮肤呈橘皮样，实体肿块软化后形成脓肿，脓肿破溃流脓形成瘘管，病情反复，病程长达数月或数年。PCM病程不同，其超声表现不同，根据不同的分法可分为多种不同类型，较多的将其分为5种类型：导管扩张型、囊实混合型、肿块型、脓肿型、囊肿型。
超声表现：根据二维声像图表现，PCM有4种类型。
（1）导管扩张型：表现为乳头下及乳晕区不同程度的导管扩张，管腔内呈低回声或无回声，管腔内可见细小弱回声点，容易误诊为导管内乳头状瘤。
（2）脓肿型：表现为囊肿，病灶范围较大，形态、边缘不规则且边缘模糊，壁厚，病灶内部见不均匀点状回声，容易误诊为急性细菌性乳腺炎。
（3）肿块型：表现为实性肿块，形态不规则，无明显包膜、边缘模糊，呈不均质低回声，间有条带状中强回声，后方回声衰减不明显，容易误诊为乳腺癌。
（4）囊实混合型：表现为囊实混合肿块，肿块边界不清、形态不规则，混合回声团，以无回声为主，内部结构杂乱见絮状中强回声，加压可见密集光点流动，病灶位置表浅，容易误诊为乳腺囊性增生。
10.沟通表达能力（5分）
沟通表达（5分）；考官结合考生之前回答问题的过程流畅程度判断后给分：
（1）出色——5分
（2）满意——4分
（3）一般——3分
（4）不满意—2分
（5）差———1分
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