年KesslerE首次提出GLM，国内马国华年首先报道。中医学对本病未有文献记载，根据其临床表现及体征，可归属“乳痈”、“乳漏”、“乳瘘”范畴。但是宋爱莉教授认为，中医辨病需与西医诊断相结合，GLM病因病机与急性化脓性乳腺炎、浆细胞性乳腺炎、乳腺导管扩张症迥异，辨证施治亦应区之以别，避免误诊失治。对于GLM的病因病机，现代医学认为其发病主要与泌乳因素、感染因素、自身免疫等因素有关。宋爱莉认为，妊娠期GLM患者大多非首次妊娠，新的妊娠带来的泌乳素升高，乳腺分泌功能旺盛，为主要西医发病原因。妊娠期患者阴血下注养胎，易致阴血偏虚，阳气偏旺，且胎儿逐渐生长，胎体上升，影响气机升降，形成气滞、气逆、痰郁等，如遇饮食不节，或情志失调，肝郁胃热、湿热阻络；或外伤碰撞，气血不畅，痰瘀互阻；郁久化热，热盛肉腐则成脓。另外，妊娠期多痰湿实热兼阴血虚体质，日久无力托*生肌，则难溃难敛，迁延不愈。因此宋爱莉认为，脏腑不和、经络阻塞、气血凝滞是妊娠期GLM重要病因病机。同时，宋爱莉受外科“全生派”王维德阴阳辨证理论的影响，善将复杂的外科疾病分为“阴证属虚属寒”、“阳证属实属热”两大类。根据本病在发病初期具有肿块局限或漫肿、质地不坚、边界不清、皮色不变、疼痛不甚的特点，认为辨证当属阴证疮疡；后随病机转变，肿块迅速增大，疼痛明显，皮色鲜红，中软成脓，甚则潮热或壮热等，实属阳证疮疡。然而本病复杂之处在于，病机转化过程中，常肿块、脓肿、窦道多种形态共存，从而出现阴证转阳、阳证转阴、阴中有阳、阳中有阴的复杂病证。
2辨证用药特点
目前，GLM的治疗尚未统一，方法多样，主要有激素治疗、免疫抑制治疗、抗分支杆菌治疗、抗生素治疗等。然而妊娠期用药必须考虑安全性，否则不但影响孕妇身体健康，还有可能妨碍胎儿正常发育，造成堕胎、小产，甚至关系到优生优育等家庭及社会问题。因此，发挥中医药治疗的优势，几乎成为唯一可供选择的、相对安全有效的方法。
2.1摒弃大*、大热、大寒，少用破气散瘀、攻下逐水之品
妊娠期用药需特别注意药物对胎儿和母体的安全性。孕早期用药不当容易造成胎儿死亡或畸形，孕中后期用药不当可造成脑和性器官发育不良。因此中医学很早就有妊娠禁忌概念，宋《妇人大全良方》有比较系统完整的“妊娠用药禁忌歌”，其中禁用药主要为大*、大热、大寒之品，可直接*伤胎元，或热灼津血热扰冲任损及胎元，或寒凝气血令胎冷不长。另外，破血逐瘀使血不循经而妄行，攻下使中气下陷而不载胎，渗利逐水夺阴伤液耗气损胎，破气通窍辛香走窜则气血紊乱而动胎，亦为禁忌慎用之品。据统计中国药典中收录妊娠禁忌药共计68种。其中禁用药26种，忌用药6种，慎用药36种。宋爱莉在治疗妊娠期GLM，遣方用药尽力避免上述禁忌药，以减少临床不良事件。
2.2主张从脏腑调和，善用循经引经药
乳房与肝、胃、肾、脾及冲任二脉有密切的联系，为脏腑经络辨证提供了依据。而辨证论治中尤为关键之处在于辨明脏腑经络之间相互关系，以扼主要治则。清·高锦庭《疡科心得集》：“乳中结核，何以不责阳明而责肝，以阳明胃火最畏肝木，肝气有所不畅，胃见木之郁，惟恐来袭，伏而不扬……不必治胃，但治肝而肿消”，精辟论述疏肝的重要性。因此宋爱莉治疗乳腺病哺乳期GLM主张疏肝、清胃为主，结合健脾、补肾及调摄冲任等治法，综合调理脏腑以使营气相从，母胎平安，肿消痛减。另外，宋爱莉临床用药，更善用循经和引经药以引药归经，直达病所。清·祁坤《外科大成·经络大略》：“惟经络一明，然后知症见何经，用何经之药以治之，了然无谬”。元明时期《丹溪心法》和《本草纲目》均总结乳房循经药物，如“疏厥阴之滞以青皮，清阳明之热细研石膏，行污浊之血以生甘草之节，消肿导*以栝楼子，或加没药、青橘叶、皂角刺、金银花、当归……”。宋爱莉常用柴胡、川芎、吴茱萸疏足厥阴肝经之滞，用白芷、升麻、石膏清足阳明胃经之热，佐以桔梗引药上行，以达乳房之病所。
2.3祛邪与固元同用，治病与安胎并举
妊娠期用药需慎重，不宜乱投药，可用可不用一般不用，但亦不可因孕讳疾忌医，“有病则病受之”，须有担当。孕后血聚养胎，阴血偏虚，阴虚生内热，热盛则血不循经，清热养血能使血循经养胎。宋爱莉在治疗妊娠期GLM时，善于运用清热大法。同时指出，清热宜清淡，切不可大投苦寒，一则败伤胃气，另则恐凉遏邪伏。初期病浅者偏于清消，如牛蒡子、全栝楼；热*炽盛者则清泻，如蒲公英、金银花、连翘、*芩；热入血分则清透，如生地、赤芍；阴虚潮热者养阴以清热，如白芍、银柴胡。治乳痈之病，还应注意安宫保胎。因此，宋爱莉治疗GLM常用清热安胎之*芩，养血安胎之生地*、当归、白芍，以解*活血消痈。后期常用益气安胎之*芪，健脾安胎之白术、陈皮，以健脾和胃、托*排脓生肌，与清·王肯堂《证治准绳》：“不作脓或脓不溃，补气血为主；不收敛或脓稀，补脾胃为主”不谋而合。
3发挥中医外治之长，内外并治
宋爱莉主张内治与外治结合，局部与全身结合，在妊娠期GLM的整个治疗过程中，发挥中医外治的优势，分别采用不同治则、方法。遵循“消、托、补”的治疗原则，初期以消为主、成脓后抽脓或切开排脓、后期清疮换药的基础上，发挥中医外科独创的方法。初期阶段乳房肿块不坚，红肿疼痛较轻，外治法以箍围消散为宜。《医学源流·围药论》曰：“外科之法，最重外治，而外治之中，尤重围药”。箍围之药宜清凉透达，一般采用白芷、栀子研末，以香油调制成糊，外敷于乳房肿块周围，以期清热拔*消肿。成脓后主张排脓，具体方法视脓肿情况而定。如脓肿部位较深且未侵及皮肤，则多采用针吸穿刺抽脓，可每周1~2次反复进行，常抽取出数毫升*白色脓液；脓腔大、脓液较多者，可生理盐水灌冲脓腔，采用留置针或小切口置较细引流管持续负压引流；如脓液较少呈蜂窝状坏死病灶者，则定期采用较粗吸脂针连接负压装置抽吸坏死组织。如脓肿侵及皮肤，皮色鲜红或暗红，按之中软应指，甚至溃破流脓，则局麻下小切口切开清创，开放切口采用复方*柏液和双氧水轮流冲洗，换药时疮面所塞纱条渐次渐小，直至愈合。后期形成慢性窦道或僵块，日久不消不敛，外治则以温灸为主，鹿角霜橘叶散温热敷，或隔生姜片艾灸，或中药红外线理疗，以求温散。
4预防与治疗并兼，特嘱中医调护
宋爱莉治病同时注重宣教，关心情志、饮食调理。《丹溪心法》曰：“乳房，阳明所经，乳头，厥阴所属”。乳痈大多与肝失疏泄、胃热壅盛有关。为免厥阴肝经之郁结，教导患者保持心情舒畅，凡事以腹中胎儿和乳房健康为要，减少不必要的紧张焦虑或劳累。治疗过程中鼓励患者树立战胜疾病信心，保持心态平和，耐心配合治疗。为防阳明胃经之热壅，嘱患者饮食宜清淡，忌食牛、羊、海鲜等荤腥发物，以及油腻、辛辣刺激之品，适量增加蔬菜、谷物、纤维素以及鸡蛋、牛奶、瘦肉等优质蛋白摄入，提倡均衡饮食，不过食，不节食。
5典型病例
病历简介
患者陈某某，女，37岁，孕33周。年8月28日初诊。主诉：左乳肿块伴疼痛半月。现病史：患者半月前无明显诱因出现左乳内侧肿块，伴疼痛，初约鸡蛋大小，口服头孢类抗生素，效不佳。一周前出现发热，体温最高38.0℃，并乳房肿块迅速增长，超过半个乳房，疼痛逐渐加重。现患者一般情况可，仍发热，体温37.5~38.2℃，无心慌胸闷，无恶心呕吐，无妊娠反应等，双下肢片状红斑伴疼痛，左侧乳房肿块焮红疼痛。专科查体见：左侧乳房明显增大，内上象限肿胀高起范围约10cm×8cm，界欠清，皮薄色红光亮，质地较硬，波动感不明显，无乳头凹陷，双侧腋下均未及明显肿大淋巴结。双下肢及足跟多发结节性红斑，大者直径约2cm，界清，压痛轻。舌红，苔*，脉数。乳腺彩超示：左乳多发低回声区（考虑炎性团块并脓肿形成）。血常规：白细胞15.89×/L↑、中性粒细胞13.25×/L↑、中性粒百分比83.4%↑。血沉：65mm/h↑。左乳肿块穿刺抽出*白色脓液18mL，细胞学检查：查见大量中性粒细胞。西医诊断：肉芽肿性乳腺炎（左），中医诊断：乳痈（热*炽盛型）。
治疗经过
采用清热解*，益气透脓。以透脓散加减，处方：生*芪20g赤芍20g白芍20g金银花30g连翘10g白术10g土茯苓30g生地*20g蒲公英30g牛蒡子30g陈皮10g桔梗10g*芩10g栝蒌20g柴胡20g甘草6g。水煎服，每日1剂，早晚服用。结合外治法，每隔一日彩超引导下细针微创穿刺抽脓，局部冷敷治疗。年9月4日二诊。肿块明显缩小变软，范围约8cm×6cm，疼痛减轻，双下肢红斑变淡。无发热，体温正常，饮食可，舌红，苔薄*，脉细。采用益气健脾，透脓散结。处方：生*芪20g*参15g白术10g云苓10g淮山药15g生地*20g陈皮10g焦山楂10g柴胡10g白芍15g当归10g丹参10g煅牡蛎20g，每日1剂，早晚服用。外治继续细针抽脓，1周2次，并每日中药大青膏（院内自制剂）外敷。年9月18日三诊。肿块进一步缩小，范围约6cm×6cm，疼痛轻，双下肢红斑消失。无发热，饮食可，舌淡红，苔薄白，脉沉细。治以温阳散结，益气补血。处方：鹿角霜20g熟地*15g山萸肉10g淮山药15g生*芪20g白术10g云苓10g陈皮10g橘叶10g白芍12g当归9g炒僵蚕10g煅牡蛎20g。外用中药热奄包（含鹿角霜、橘叶各30g）外敷，结合红外线照射理疗。年10月18日，患者生产后0.5个月，左乳肿块约4cm范围大小，皮色正常，无疮疡溃破，遂在全麻下行左乳脓肿切开清创术，经彻底搜刮，0.5个月后痊愈。
讨论
妊娠期肉芽肿性乳腺炎疗上要充分考虑患者生理特点，强调更为精准的辨证与个体化治疗。该患者初次就诊时，乳房红肿范围大，伴发热，双下肢红斑肿痛，为进展期妊娠期肉芽肿性乳腺炎，胎*化热，热盛肉腐成脓所致。治疗当以活血凉血、清热透脓为主，其中*芪、赤芍、白芍、生地*既益气养血，又活血凉血、托里透脓；辅以白术健脾，金银花、连翘、蒲公英等疮家要药清热解*，*芩、栝蒌、柴胡等散郁火消郁结；更以桔梗行气透脓，结合冷敷加抽吸外治法，共奏清热解*凉血透脓之效。经积极有效的中医药治疗，患者病情在一周之内迅速得以控制。此时全身症状缓解，乳房肿块缩小，仍有结块肿硬，为余*未清，气血生发不足，故治疗以益气活血、散结消肿为主，酌加*参、白术、云苓、山药、陈皮健脾补气，加当归、丹参活血补血，煅牡蛎散结化痰以消肿。同时外治法改冷敷为清热解*、化痰散结为主的大青膏外敷，因之乳房肿块进一步缩小。然而后期慢性迁延期乳房肿块疗效缓慢，全身情况渐见不足之象，故而治疗温阳、益气与养阴、补血同用，行气、活血与化痰并行，外治法相应改为中药热奄包，以期温散寒痰、敛疮生肌。该患者妊娠33周，抗生素治疗出现病情进展，中医分期辨证治疗有效控制病情，为最终的手术治疗争取时间，并一定程度减免乳房外形缺损，显示出中医药治疗的优势。
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