摘自TsiehSun,M.D.（孙捷著），叶向*译，卢兴国审校《血液肿瘤图谱》（人民*医出版社，20）
[病历资料]
患者男，65岁。因晕厥和视力模糊入院待查。入院时，外周血发现红细胞轻度缗钱状；血清蛋白电泳显示单克隆峰，免疫固定电泳证实为单克隆IgM-κ；免疫球蛋白定量分析IgM32g/L，IgG和IgA降低。患者腋窝淋巴结肿大并做活组织检查（图3.）。随后，还进行了骨髓活检（图3.2和3.3）。
图3.淋巴结活检示淋巴样细胞和浆细胞的混合细胞群。注意，许多浆细胞含有Russell体（箭头）（HE×00）
图3.2骨髓活检显示淋巴样细胞和浆细胞的混合细胞群（HE×00）
图3.3骨髓涂片示淋巴样细胞和浆细胞的混合细胞群(Wright-Giemsa×00)
[鉴别诊断]浆细胞骨髓瘤，Waldenstrom巨球蛋白血症和淋巴瘤。[进一步检查]
免疫组化：kappa/lambda轻链染色：kappa阳性，lambda阴性（图3.4），CD20染色：淋巴样细胞阳性（图3.5）。
淋巴结活检标本流式细胞分析：CD9、胞质和表面轻链kappa和FMC-7阳性，但CD5、CD0、胞质和表面轻链lambda阴性（图3.6）。
图3.4淋巴结活检示许多浆细胞有Russell体，轻链kappa抗体染色显示高亮度（免疫过氧化物酶×00）
图3.5淋巴结活检示淋巴瘤细胞CD20染色阳性（免疫碱性磷酸酶×00）
图3.6流式细胞点阵图显示CD9、FMC-7和轻链kappa阳性；CD5、CD0和轻链lambda阴性。注意表面和胞质的单克隆kappa共存
[讨论]
在WHO分类中，淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL）被定义为“一种由小B淋巴细胞，浆细胞样淋巴细胞和浆细胞组成的肿瘤，通常累及骨髓，有时可累及淋巴结和脾脏，不符合其他有浆细胞分化的小B细胞淋系肿瘤的标准。第2和第3届Waldenstrom巨球蛋白血症（WM）国际研讨会把WM定义为专指以骨髓为基地的LPL并伴血清单克隆IgM。不过，WM只与LPL的一种亚型相关，很少伴有t(9;4)，如果有则与WM相关。
WM被认为是原发骨髓的疾病，而LPL常表现为以淋巴结为基地的淋巴瘤。没有特异的组织象可将LPL与其他小细胞淋巴瘤区分开，但LPL的特征是在形态学上存在小淋巴细胞、浆细胞样淋巴细胞和浆细胞，可以某一细胞类型为主。出现含Dutcher小体的浆细胞、肥大细胞和含铁血*素也是LPL的特征，但这些特征不作诊断要求。由于LPL缺乏能确定诊断的特征，WHO分类系统建议LPL应在排除了含有相当数量淋巴浆细胞的其他淋巴瘤后得到诊断。在一些不明确的病例中，应诊断为小B细胞淋巴瘤伴浆细胞分化，并进行鉴别诊断。
在鉴别诊断中，边缘区淋巴瘤是最难与LPL相区别的，因为前者可有明显的浆细胞分化，单克隆IgM血症和类似于LPL的免疫表型。Owen等人认为LPL和边缘区淋巴瘤两者同属称为系统性边缘区淋巴瘤的范围，区分两者无临床意义。然而，LPL通常不存在边缘区结构以及边缘区淋巴瘤的单核细胞样形态。小淋巴细胞淋巴瘤伴浆细胞分化可见增殖中心和类免疫母细胞，可籍此区别于LPL。浆细胞骨髓瘤显示骨髓中浆细胞独占性浸润，无淋巴结病。浆细胞恶性增生，检测到单克隆IgM伴溶骨性病变者，应作为IgM骨髓瘤。
在LPL/WM病例中，外周血可出现淋巴浆细胞性细胞。但当M蛋白水平高或出现有冷凝集素功能的IgM时，可见红细胞的缗钱状或血细胞凝集。
在免疫表型方面，肿瘤细胞表达全B细胞抗原，包括CD9、CD20、CD22、CD24、CD79a、PAX5和HLA-DR。不表达CD5、CD0、CD23和bcl-对于排除上述其他淋巴瘤很重要。最特征性的结果还是证实单克隆B细胞与浆细胞共存。流式细胞分析可显示同时有表面和胞质的单克隆免疫球蛋白模式。更具体地说，这两个细胞群百分数重叠（例如，前者70%，后者50%）。这种重叠模式可以解释为一些淋巴浆细胞的存在，它们可以同时表达表面和胞质免疫球蛋白。免疫组织化学染色，也能分辨两个细胞群：淋巴细胞为CD20染色，而浆细胞则为胞质单克隆免疫球蛋白染色。
细胞遗传学方面，50%不伴单克隆IgM血症的LPL病例中检测到t(9;4)(p3;q32)。该易位特征性的分子学改变是9号染色体中的PAX-5基因易位到4号染色体IgH基因。PAX-5编码B细胞特异性激活蛋白（BSAP），它在早期B细胞发育中发挥重要作用。PAX-5产物制止J-肽的产生以及下调IgH的转录。因此，这种易位的LPL病例不出现单克隆IgM血症。LPL伴IgM血症最常见的遗传学畸变是6号染色体长臂缺失，用荧光原位杂交技术可见42%病例有6q2缺失。
LPL最常见的临床表现是高黏滞综合征。患者血清黏度常常在4个单位以上（水黏稠度的4倍）或IgM水平超过30g/L。此综合征的症状有出血素质、视网膜病、血容量过多、充血性心力衰竭以及从头痛和精神混乱发展到昏迷等各种神经系统症状。WM患者视力模糊被认为是红细胞缗钱状形成或在眼部血管内“淤积”的反映。
有些单克隆巨球蛋白可起到抗红细胞抗原的抗体作用，从而发生冷凝集并致溶血。还有一些病例可表现为遇到寒冷出现巨球蛋白沉淀（冷球蛋白）。冷球蛋白血症患者可表现为雷诺氏现象、寒冷超敏反应、寒冷性荨麻疹、寒冷性紫癜或者肾小球肾炎。抗神经抗体和淀粉样轻链蛋白贮积可导致多发性神经病。
译者注：
近年来发现约90％的LPL或Waldenstr?m巨球蛋白血症（LPL加IgM副蛋白）有MYD88LP突变。这种突变也见于高比例的IgM型（不见于IgG或IgA型）意义不明单克隆丙种球蛋白血症（MGUS）病例，和一小部分其他小B细胞淋巴瘤。
经过仔细回顾约30％的非生发中心型DLBCL，超过一半的原发性皮肤DLBCL（腿型）和中枢神经系统与睾丸部位的DLBCL也有此突变。但在浆细胞骨髓瘤中，即使是IgM型也无此突变。MYD88LP突变成为LPL或Waldenstr?m巨球蛋白血症的诊断和鉴别诊断的重要指标，但不是特异性的。
近来研究也证明IgM型MGUS与LPL或其他B细胞淋巴瘤关系更近，并从浆细胞骨髓瘤关系更近的野生型MYD88的IgG和IgA型MGUS病例中分离出来。在约30％的LPL和20％的IgM型MGUS中发现CXCR4突变，但同样不见于IgG或IgA型MGUS病例。
[参考文献]略。
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