中医书友会第期
每天一期，陪伴中医人成长
作者/彭坚
I导读：彭坚老师用药继承朱良春老的风格，汤药开路，丸药收功，实在是一个可以让患者坚持吃药，又替患者减轻负担的好方法。
小编提到的那篇感人至深的文章就在这里啦，点击标题可直接阅读：
“铁杆中医”彭坚：我的学徒生涯
1.柴胡桂枝干姜汤配调肝汤治疗乳腺增生
卓某，女56岁，湘潭人，社区干部，年11月13日初诊。
五年前，患者左乳房上发现结节，大小为17mm×9mm，性质不明，肿块发硬，不按不痛，每年均做B超检查，未见长大或缩小，常年怕冷，胸闷，背胀，经常感到一阵寒一阵热，吃温药则上火，吃凉药则腹泻，平时小便多，口干口苦，大便先硬后溏，有肾囊肿史，也未手术，舌胖淡，有浮*苔，脉缓，此为肝郁气滞，痰湿凝结，而成乳癖，拟用柴胡桂枝干姜汤加减。
处方：柴胡10克，*芩10克，桂枝10克，干姜10克，牡蛎30克，花粉10克，炙甘草10克，七剂。
11月20日二诊：服上方后，胸闷、背胀均消失，全身发热，感到很暖和，多年怕冷的现象解除，仍然有口苦，口渴，小便多，舌淡红，脉缓，仍用上方加软坚散结之品。
处方：柴胡10克，桂枝10克，干姜10克，*芩10克，牡蛎30克，花粉10克，甘草10克，蜂房10克，鹿角霜10克，白芥子10克，夏枯草15克，浙贝10克，十四剂。
12月5日三诊：服上方后，感觉乳房肿块变软，其他均可，脉舌同前，拟用调肝汤加减。
处方：当归30克，白芍15克，川芎15克，山萸肉30克，巴戟天15克，肉苁蓉30克，鹿角霜15克，鸡血藤30克，露蜂房15克，穿山甲15克，威灵仙30克，楮实子30克，白芥子10克，急性子15克，菟丝子15克，仙灵脾10克，大海马1对。
以上药二剂为一料，研末，蜜丸，每日二次，早晚各一次，每次10克，饭后开水送服，大约可服二个月。
服丸药一料后，经B超检查：左乳房肿块消失。
组方解读：柴胡桂枝干姜汤是小柴胡汤的变方，因为去掉了人参、大枣、半夏、生姜，加入了桂枝、干姜、天花粉、牡蛎，使整个方剂重于祛寒逐饮、软坚散结。冯世纶先生认为：“小柴胡汤治疗半表半里阳证即少阳病，而本方治疗半表半里阴证即厥阴病。”
现代本方常用于治疗慢性肝炎、胆囊炎、胆石症、慢性胃炎、胸膜炎、疟疾、发热、月经不调、乳腺增生等，有胸胁疼痛而偏于寒证者。《伤寒论》条云：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”这是少阳郁热兼以痰饮内停，属于寒热错杂之证。
本案所述之证候与条文不完全相同，但仔细思索，病机是一致的，况且乳腺肿块所生位置正在肝经循行之处，无论从整体辨证或是局部辨证，均相吻合。故患者服完一诊所开的七剂药后，困扰多年的怕冷、胸闷、阵寒阵热竟豁然而愈。二诊着眼于局部的肿块，仍用原方加化痰散结之品，所选之药均注意到药性的寒热平衡，故服后肿块变软。三诊从调摄冲任入手，温散结合温补，从本论治，所选方为调肝汤加减，以丸剂缓图，服药不到三个月，多年疾患得以治愈。
乳腺增生类病症属于阳热证者居多，属于虚寒证者亦不少，虚寒证者多为肝郁痰结、冲任失调所致，患者往往月经延期、量少、色淡，月经前后乳房隐隐疼痛，得热则舒，扪之难以找到硬块，心胸郁闷，乍寒乍热，腰酸乏力，面色?白，舌淡，或有瘀斑，脉细弱或脉涩。治疗属于寒证的乳腺增生，宜先用柴胡桂枝干姜汤走厥阴、宣郁结、化痰饮，后用调肝汤温冲任、和血散结，即先开后合，始能取得较好的疗效。傅青主先生的调肝汤，本为治疗月经后血海空虚，冲任失养，少腹疼痛而设。方中共7味药，以当归、白芍、山萸肉、阿胶补肝养血，巴戟天补肾温阳，山药、炙甘草健脾和中，纯用补药，无一味疏肝理气之品，不止痛而痛可止，本方之奇，就奇在这里。
傅青主先生云：“此方平调肝气，既能转逆气，又善止郁疼。经后之症，以此方最佳。不特治经后腹疼之症也。”这段话的重要性，其一，是揭示了月经后的少腹疼痛，可以通过补肝肾、调冲任而达到疏肝止痛的目的，这种疼痛为疾病之标，而冲任亏虚为疾病之本。其二，是从“经后之症，以此方最佳”，可以进一步领悟到举凡肝肾虚，冲任失调之症，此方均可考虑使用。
从我的临床经验来看，乳房与胞宫一样，同为足厥阴肝经所循行之处，故妇女的痛经与乳房胀痛，病机有相同之处，均有虚有实。属于实者，多为阳证，须疏肝理气，活血化瘀；属于虚者，多为阴证，须滋肝养血，调补冲任。
陆德铭先生认为：“乳癖之为病，与冲任二脉关系最为密切。肾气不足，冲任失调为发病之本；肝气郁结，痰瘀凝滞则为其标。故临证以调摄冲任为主治疗本病，常效如桴鼓。实验室证明，调摄冲任可调整内分泌，从根本上防治和扭转本病的发生和发展。”这一观点对于临床无疑是有指导意义的。我在用本方治疗乳腺增生时，考虑到肿块已成，纯用温补尚嫌不够，仍需温散，故在方中除了加仙灵脾助巴戟天温阳，加鸡血藤助归芍养血之外，再加白芥子化寒痰，急性子软坚结，鹿角霜、露蜂房、大海马暖奇经、散癥瘕，使肿块得消。
2.当归芍药散配炮甲*蜡丸治疗盆腔积液，卵巢囊肿
周某，女，37岁，湖南怀化人，已婚未育，年3月14日初诊。
患者于半年前进行人工流产后，月经一直未来，现乳房、小腹轻微胀痛，阴道有少量分泌物，既往每次月经前双侧乳房胀痛，小腹不适，左侧有压痛，白带多，颜色偏*，有腥味，月经量不多，有少量血块，常持续八九天，检查有子宫内膜炎、附件炎，3月1日B超显示：左侧卵巢囊肿，大小约34mm×28mm，盆腔内见到多个液性暗区，最大左侧12mm×9mm，右侧16mm×13mm，察之面色萎*，舌暗红，苔薄白，脉弦涩，拟用桂枝茯苓丸合当归芍药散加减：
处方：桂枝10克，茯苓15克，丹皮10克，桃仁10克，赤芍15克，当归15克，川芎10克，茯苓15克，泽泻10克，刘寄奴15克，八月扎15克，急性子15克，七剂。
另外，炮甲*蜡丸6克，分两次用开水送服，早晚各一次。
4月20日二诊：服上方5剂后，月经即来，量不多，颜色偏黑，3天干净。本次月经将来，小腹胀，有压痛，乳房胀，腰酸，白带多，颜色*，舌红，脉滑数，拟用四逆散合当归芍药散加减。
处方：柴胡15克，白芍30克，当归10克，川芎10克，茯苓15克，泽泻10克，苍术10克，*柏15克，丹皮10克，栀子10克，枳实10克，蒲公英30克，败酱草30克，七剂。
另外，炮甲*蜡丸6克，分两次用开水送服，早晚各一次。
5月4日三诊：服上方后，月经5天干净，现小腹仍有压痛，白带较多，颜色偏*，舌淡红，苔薄白，脉细缓，用当归芍药散加减。
处方：当归10克，白芍30克，川芎10克，茯苓15克，苍术10克，泽泻10克，*柏10克，芡实30克，萆薢10克，乌药10克，小茴香3克，十四剂。
另外，炮甲*蜡丸6克，分两次用开水送服，早晚各一次。
6月5日四诊：本次来月经基本正常，月经前后的白带减少，腹部疼痛轻微，月经过后3天检查，盆腔积液与卵巢囊肿均已消失，舌淡红，苔薄白，脉细缓，拟续服当归芍药散加减14剂，巩固疗效。
组方解读：当归芍药散两次见载于《金匮要略》，首见于“妇人妊娠病篇”：妇人怀妊，腹中?痛，再见于“妇人杂病篇”：妇人腹中诸疾痛。方中以当归、白芍、川芎和血止痛，以白术、茯苓、泽泻利湿健脾，故对腹痛、白带多，属于虚证者，颇为合拍。
国医大师班秀文先生擅治带下病，特别喜用当归芍药散加减，强调“治湿不忘瘀”，对于带下伴有下腹疼痛，或带下伴见面色黧黑之人，或久病带下不愈之人，常用本方治疗。我发现，慢性盆腔炎患者，往往以腹痛为主，白带有时多，有时并不多，而腹中隐隐作痛或有压痛，则是最突出的症状，长时间难以消除，故认定此方是治疗慢性盆腔炎的主要方剂。《金匮要略》中所说“妇人腹中诸疾痛”，即泛指这种慢性盆腔炎的腹痛。
我在临床上，如果白带偏*，腰痛明显，则改白术为苍术，并加*柏，即合用二妙散；遇到盆腔炎急性发作，加红藤、败酱草、蒲公英；若输卵管两侧压痛显著，加八月札、刘寄奴。慢性盆腔炎日久，经常出现盆腔中的炎性包块、盆腔积液、卵巢囊肿等，当归芍药散有时不能胜任，则须配合服用炮甲*蜡丸，此方出自当代名医金千里的经验，以炙穿山研末，加等量*蜡为丸，亦可加少量麝香。每日2次，每次3克，一个月为一疗程。此方药少、气雄、力专，药性透达盆腔，以峻剂缓图，有特殊的消肿、排脓、散结作用，能有效地消除盆腔内炎性包块、盆腔积液、卵巢囊肿等。
3.乌梅丸合白头翁汤治疗霉菌性阴道炎
周某，女，37岁，教师，已婚，生有一男，已六岁，年10月21日初诊。自从生小孩以后，月经不调数年，每次月经来或不畅，或淋漓不止，须拖拉八九天，有少量血块，颜色暗红，月经前后阴痒，白带多色*，呈浆糊样，有异味，纳差，失眠，西医检查属于霉菌性阴道炎，用过多种西药、中药，效果不显。察之舌淡红津多，有齿痕，脉弦细。拟乌梅丸合白头翁汤为丸。
处方分内服外用两种：
煎剂：乌梅90克，白头翁60克，秦皮30克，*柏60克，*连30克，干姜15克，川椒15克，桂枝15克，蛇床子15克，茯苓30克，当归30克，白参30克，苦参30克，白鲜皮30克，五倍子30克，穿山甲30克，蜂房30克，乌梢蛇60克，熊胆5克，一剂，为蜜丸，每次服10克，每天2次，一料大约可以服两个月。
洗剂：苦参60克，川椒15克，川槿皮30克，五倍子60克，白矾30克，蛇床子30克，贯众30克，百部30克，白鲜皮60克，石榴皮60克，狼*10克，五剂，每瘙痒时煎洗。
年1月16日二诊：服上方期间，来过两次月经，洗剂仅用过一次，白带显著减少，瘙痒大为减轻，月经也比原来通畅，颜色鲜红，经期缩短至五六天，感觉精神、睡眠均有改善，脉舌同前，效方不改，仍然以上方为蜜丸，续服一料。
组方解读：霉菌性阴道炎属于妇科顽疾之一，病情缠绵不已，患者苦恼不堪，长期使用抗生素，不仅疗效逐步降低，患者体质变差，而且导致菌种紊乱，霉菌滋生，中药煎剂也鲜有确定的效果。从病机来分析，此病属于湿热凝滞于下焦，导致寒热错杂、虚实夹杂，治疗须兼顾多方面，遣方用药不易把握尺度。
本案选用的主方白头翁汤，用于治疗“热痢下重”，乌梅丸用于治疗“蛔厥”、“久利”，从“方证对应”的角度来看，两方似乎都与妇科“带下”渺不相涉，但白头翁汤证的“热痢下重”，其病机是肝经湿热，而霉菌性阴道炎大多数也属于肝经湿热，由于病机相同，故白头翁汤凉肝解*、清热燥湿的作用，用治本病可谓切中肯綮。然而，白头翁汤的药性一派寒凉，治疗急性期有效，用于慢性期无效，也无法防止其再度复发，这是霉菌性阴道炎的病机由于湿热久缠导致寒热错杂、虚实夹杂所决定的。
而乌梅丸证恰恰是对付这种复杂病机的一首效方，两方相合，再加入止痒、摄带的苦参、白鲜皮、蛇床子、五倍子、乌梢蛇等，制成丸剂缓图，并辅以外洗药治标，最终得以痊愈。本案说明：用经方虽力求方证对应，但方证不对应时，方与病机对应，同样可以有效，这符合异病同治的道理，非如此难以拓展经方的用途。我在临床治疗妇科炎症，这一组合用得很多，疗效颇佳。
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