咯血
咯血是指喉及喉以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔排出者。咯血可由多种疾病引起，除呼吸系统疾病外，亦可由循环系统、血液系统及全身性疾病等引起。咯血尤其是大咯血可以导致多种并发症危及患者生命是内科急症之一。
一、病因及机制
咯血病因主要为呼吸及循环系统疾病。约10%的咯血患者，经痰液、X线、支气管镜检查、支气管造影等多种检查均未能发现引起咯血的原发疾病，可能与非特异性支气管炎症有关。
咯血的病因
病因分类疾病举例
支气管疾病常见：支气管扩张、支气管肺癌、支气管内膜结核、支气管炎等
较少见：支气管腺瘤、支气管结石、支气管囊肿、支气管黏膜非特异性溃疡、支气管静脉曲张、支气管异物等
肺部疾病常见：肺结核、肺炎、肺脓肿、肺淤血等
较少见：肺梗死、肺真菌病、肺寄生虫病、肺动脉发育不全、肺囊肿、肺隔离症、肺转移性肿瘤、肺含铁血黄素沉着症、肺尘埃沉着病
循环系统疾病较常见：风湿性心脏病（二尖瓣狭窄）、左心衰竭、肺动脉高压等
较少见：心内膜炎、先天性心脏病房间隔缺损、动脉导管未闭、肺动-静脉瘘、遗传性出血性毛细血管扩张等、
血液系统疾病血小板减少性紫癜、白血病、再障、血友病、弥散性血管内凝血等
传染性疾病流行性出血热、肺钩端螺旋体病、肺型鼠疫等
结缔组织病和风湿病结节性多动脉炎、贝赫切特综合征、血管炎、系统性红斑狼疮、韦格纳肉芽肿等
医源性抗凝治疗、支气管-肺活检、纤维支气管镜检查损伤、导管及手术治疗等
其他慢性肾功能衰竭、肺出血肾炎综合征、外伤、吸入毒性气体、药物、子宫内膜异位症、替代性月经等
（一）呼吸系统疾病
1.肺结核为临床上咯血的最常见原因。患者有结核病史表现为低热、乏力、盗汗和消瘦等结核中毒症状及慢性咳嗽、咳痰、咯血和胸痛等呼吸系统症状。约半数患者有不同程度的咯血，部分患者以咯血为首发症状，出血量多少不一；病变多位于双上肺野，该处有时可昕到湿性明音，X线胸片和痰液结核杆菌检查对诊断具有重要意义。
2.支气管扩张往往表现为长期咳嗽、咳版痰，反复咯血，常有样状指（趾），病变多位于双肺下部，可闻及固定性湿眼音。部分患者无咳嗽、咳痰而仅表现为反复咯血，称为干性支气管扩张。咯血的特点为咯血量由少而多。咯血间隔由长变短，咯血间期全身情况较好。
3.支气管肺癌多见于40岁以上的患者，早期症状主要为咳嗽、咳痰、胸痛和咯血。咯血的特点是小量到中量，多为痰中带血持续性或间断性，晨间较多，大咯血者较为少见。X线胸片、胸部CT、PET、纤维或电视支气管镜、痰脱落细胞检查等有助于诊断。
4.肺部感染各种肺炎均可引起咯血。一般为少量到中量咯血，根据典型的临床表现，如畏寒、发热、胸痛、咳嗽、咳版性痰等及影像学检查可以作出诊断。急性肺版肿起病急，早期有如肺炎的症状，继之出现大量服痰可痰中带血大量咯血者极少。慢性肺版肿有长期服血痰或有大量咯血，并有样状指（趾）表现。
5.慢性支气管炎患者有慢性咳嗽、咳痰冬春季节较明显以清晨为甚。痰量多少不一，为教液或泡沫状，痰中可带血，一般不致大量咯血。
6.其他呼吸系统疾病如过敏性肺炎、肺栓塞、肺梗死、肺真菌病、肺寄生虫病、肺尘埃沉着病、肺囊肿以及支气管内膜结核、支气管结石、支气管异物等都可引起咯血。应根据临床表现和客观检查予以鉴别。
（二）循环系统疾病
1.二尖瓣狭窄咯血量可多可少以中青年患者多见有心脏病史和心脏杂音等。咯血的特点为起初肺淤血时咯血量少，一般为暗红色，并发肺水肿时咳大量浆液性粉红色泡沫样血痰。
2. 高血压病在血压过高时可引起肺毛细血管破裂出血。
3. 先天性心脏病并发肺动脉高压时可发生咯血。
（三）其他少见疾病血液系统疾病如血小板减少性紫癫、白血病、血友病、再生障碍性贫血等；传染病如流行性出血热、钩端螺旋体病及肺吸虫病等；风湿性疾病如结节性动脉周围炎、Behcet病等；以及尿毒症、肺出血－肾炎综合征和呼吸道内子宫内膜异位症等。
肺脏95%的血循环来自于肺动脉及其分支，5%来自支气管动脉，主要向气道和支撑结构供血。除非有外伤、肉芽肿、钙化的淋巴结或肿瘤破坏了某一大的肺动脉，一般出血均来自支气管循环。
肺动脉出血量较小，主要见于左心衰。上述病因所致咯血机制各不相同，常见咯血机制有：支气管肺毛细血管损伤、血管壁通透性增高或粘膜下血管破裂造成咯血；
炎症、结核、肿瘤等病亦侵及血管，破坏支气管粘膜或病灶处的毛细血管使得蒙古膜下的血管破裂或毛细血管的通透性增加，一般咯血量较小；病变侵袭小血管引起血管破溃常常出现中等量的咯血；病变引起小动脉、小动静脉瘦或曲张的教膜下静脉破裂，或因为严重而广泛的毛细血管炎症造成血管的破坏或通透性增加，往往表现为大咯血。
肺动静脉压力增高导致动静脉血管瘤形成破裂；凝血因子缺陷或凝血机制障碍等也可造成咯血。另外，一些疾病咯血机制尚未明确，如Goodpasture综合征、替代性月经等。
患者对于咯血往往会有一种恐惧感，其实，小量到中等量咯血大多可以自行终止，所以咯血很少引起严重失血。即使是大咯血患者一般也可以将呼吸道内的血咯出但在体质虚弱的患者则容易发生窒息。
二、诊断及鉴别诊断
（一）确定性质诊断咯血，需除外口腔、鼻、咽部出血或呕血。咯血前常有喉部痒感、胸闷、咳嗽等，血色鲜血，血中混有痰液及泡沫，呈碱性，出血后常有血痰数日，如咯血咽下，可有黑粪。
鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶；鼻腔后部出血经后鼻孔沿咽后壁下流，可用鼻咽镜检查确诊；喉部炎症及肿瘤出血、口腔溃殇、牙跟出血等不难诊断。
呕血为上消化道出血，常见病因有消化性溃殇、肝硬化、急性胃黏膜病变、胆管出血等，呕血前常有上腹部不适、恶心、呕吐等，可为喷射状呕出，血色呈棕黑、暗红，有时亦呈鲜红，血中常混有食物残渣及胃液，反应呈酸性，常伴黑粪及柏油样粪，呕血停止后仍持续数日，有时与咯血鉴别较为困难。
咯血量咯血量多少取决于原发疾病及病变性质，不一定与疾病的严重程度一致。
24小时内咯血量在ml内为小量咯血，在～ml为中等量咯血，在ml以上（或一次ml以上）为大量咯血。大量咯血多见于支气管扩张、空洞性肺结核或动脉瘤破裂。持续痰中带血应考虑支气管肺癌可能。
（二）病史既往幼年有麻彦或百日咳病史并长期反复咳嗽、咳胶痰者应考虑支气管扩张；有食生蟹等海鲜史者应考虑肺吸虫病可能；有去疫区史者应除外流行性出血或钩端旋体病等；咯血与月经有关应考虑子宫内膜异位症及替代月经等；有长期有害粉尘作业史者应考虑肺尘埃沉着病可能。
（三）年龄及性别因素青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张、肺源性心脏病等。40岁以上有长期大量吸烟史者，应警惕支气管肺癌可能。青年女性反复咯血应考虑支气管内膜结核、支气管腺瘤等，周期性咯血者应考虑子宫内膜异位症等。
（四）咯血的颜色和性状咯血为鲜红色常见于肺结核、支气管扩张、肺版肿、支气管内膜结核、出血性疾病等；暗红色多见于二尖瓣狭窄；粉红色泡沫样血痰常见于左心衰竭肺水肿时；粘稠暗红色血痰见于并发肺梗死；咯出铁锈色痰主要见于大叶性肺炎或肺吸虫病；砖红色胶冻样血痰主要见于克雷伯菌肺炎。
（五）咯血的伴随症状咯血伴发热，见于肺结核、支气管扩张、肺脓肿、流行性出血热、肺梗死等；伴胸痛，见于肺炎、肺梗死、肺结核、支气管肿瘤等；伴呛咳，见于支气管肺癌、支原体肺炎等；
伴腋痰，见于肺版肿、支气管扩张、空洞性肺结核并发感染、化服性肺炎等；伴皮肤粘膜出血，见于血液系统疾病、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、风湿病等；伴黄疸，见于肺出血型钩端螺旋体病、中毒性肺炎、肺梗死等；伴口腔及外生殖器粘膜溃窃，见于结缔组织疾病等。
（六）咯血的并发症大咯血可引起严重并发症，应提高警惕，及时发现及治疗。常见有肺不张、吸入性肺炎、失血性休克、窒息等。
三、治疗
咯血时应迅速止血，维持生命体征，防止窒息，尽快明确病因，治疗原发病。
（一）病因治疗如病因明确，应积极治疗原发疾病。
（二）一般处理若仅痰中带血或小量咯血，可予休息、止咳、镇静，但禁用强镇静剂如吗啡，以防抑制咳嗽反射致血液不能咯出发生窒息。
中等或大量咯血时应严格卧床休息，可取患侧卧位，保证气道开放，注意防止窒息，并配血备用。如咯血量较多，可予输血。给予吸氧，加强护理，保证排便通畅。
大咯血时一般不用镇咳剂，如剧咳妨碍止血，可在血液咳出后临时使用可待因15～30mg口服或皮下注射，每日1-3次；亦可选用喷托维林25mg，或苯丙哌林20～40mg，或右美沙芬15～30mg，每日3次口服。
（三）应用止血药物
1.对年轻患者，可用血管加压素5～10U，加于20～30ml生理盐水或葡萄糖液中缓慢静脉推注（15～20分钟），然后以10～20U加于5%葡萄糖液ml中静脉滴注。由于该药可收缩平滑肌及子宫，故高血压、冠心病及娃振患者忌用。注射过快可引起恶心、胃肠不适、心悸等不良反应。
2.用酚妥拉明10～20mg加于5%葡萄糖液ml中缓慢静脉滴注，其止血机制推测是酚妥拉明有直接扩张血管平滑肌作用，使肺血管阻力降低，肺动静脉压降低，肺淤血减轻而使咯血停止。其他血管扩张药物如硝酸异山梨醋（消心痛）、阿托品、-2等亦有一定疗效。
3.大量咯血不能使用血管加压素者可使用普鲁卡因，用法为：0.5%普鲁卡因10ml(50mg），用25%葡萄糖液40ml稀释后缓慢静脉注射，1～2次／日，或以～mg溶于5%葡萄糖液时，静脉点滴。
具有扩张血管、降低肺循环压力的作用。用药前应行皮试，有该药过敏史者禁用；用药量不能太大，注入速度不宜过快，否则可引起颜面潮红、谵妄、兴奋、惊厥如出现惊厥可用异戊巴比妥或苯巴比妥纳解救。
4.经一般治疗及应用血管加压素无效者可加用肾上腺皮质激素，对浸润性肺结核、肺炎所致咯血效果较好。具有抗非特异性炎症、稳定细胞膜、降低体内肝素水平，缩短凝血时间等作用。如无禁忌证，可用泼尼松30mg/d口服，见效后减量，疗程一般不超过2周。或用氢化可的松-mg/d治疗。
5.卡巴克络（安络血）、维生素K、盼磺乙胺（止血敏）、6－氨基己酸、巴曲酶（立止血）、口服云南白药等主要适用于因凝血功能障碍所致的咯血，其他病因引起的咯血亦可应用，但疗效不确切。其他药物如催产素、西咪替丁等亦有一定疗效。
6.对凝血功能异常或肝功能不全者，可用鱼精蛋白注射液50～mg加于25%葡萄糖液40ml中缓慢静脉注射，每日2次，连续使用时间不能超过3夭。
7.对过敏性肺炎、结核性咯血及纤维素性支气管炎，糖皮质激素治疗有效。一般在其他止血药物治疗元效时选用，泼尼松30mg/d,1～2周。需与其他药物，如抗结核药物和抗感染药物合用。
（四）局部治疗大咯血不止者，可经支气管镜及硬质气管镜止血，局部用去甲肾上腺素2～4mg加于生理盐水10～20ml局部滴入。或用支气管镜放置气囊导管堵塞出血部位止血。亦可用Kinoshita方法，以凝血酶或纤维蛋白原经支气管镜灌洗止血。可用激光止血治疗。
（五）手术治疗反复大量咯血经内科治疗方法无效者，可行手术治疗。支气管大咯血可用选择性支气管动脉造影后行动脉栓塞止血。如患者一般情况许可，可在明确出血部位情况下考虑行肺叶、段切除术。
（六）处理并发症如防止窒息，抗休克治疗，应用有效抗生素治疗肺部感染，发生肺不张时可适当湿化治疗，必要时可以支气管镜清理气道内血凝块及分泌物等。
（七）大咯血窒息的抢救
1.保持呼吸道通畅立即清除气道内血凝块，用吸引器吸血，无设备时可用于抠出血块，使患者保持头低足高45。俯卧位，并轻拍健侧背部，以利血液流出。
2.紧急情况时应考虑进行气管插管或气管切开，以较粗内径的鼻导管经气管导管内吸引。
3.大流量吸氧，对伴呼吸功能衰竭者，在呼吸道通畅的情况下，应用呼吸兴奋剂，如尼可刹米0.75～1.25g，静脉注射；或洛贝林3～9mg，静脉注射。
4.对呼吸心脏跳骤停者，应立即进行心肺复苏。