金秋送爽，丹桂飘香，年10月31日-11月1日，“骨髓瘤最新诊疗进展论坛”在成都召开。本次会议围绕多发性骨髓瘤的诊断、治疗、自体干细胞移植等方面的前沿进展进行了深入研讨。会议采用线上、线下相结合的方式，与全国血液学专家共同分享了一场学术盛宴。来自美国MDAnderson癌症中心的RobertZ.Orlowski教授就高危多发性骨髓瘤的治疗进展这一话题做了精彩报告。
1冒烟型骨髓瘤（SMM）
年10月，国际骨髓瘤工作组发布了SMM的最新危险分层模型，其对SMM危险程度的划分主要基于2/20/20这三项因素：“2”指血清M蛋白2g/dL；“20”指骨髓浆细胞浸润20%；最后一个“20”是指受累骨髓和未受累骨髓的游离轻链比。再加上细胞遗传学异常（t(4;14)、t(14;16)、+1q和/或del13q）这一危险因素，可将患者分为4组（低危为0，低中危为1，中危为2，高危为3个以上危险因素）。从生存曲线可以看出，越是高危的患者，其疾病进展风险越高[1]。
就高危SMM的治疗而言，目前主要是采用来那度胺单药或者联合地塞米松进行治疗，达雷妥尤单抗单药或者联合来那度胺/地塞米松可能是未来的标准治疗之一。
2新诊断多发性骨髓瘤
对于新诊断的多发性骨髓瘤（NDMM）患者来说，诱导治疗的标准方案之一是使用硼替佐米/来那度胺/地塞米松（VRd）的三药联合方案。SWOG试验的最新数据显示，VRd相比Rd方案，不仅完全缓解率提高了一倍，也显著延长了患者的PFS及OS[2]。
Endurance试验将卡非佐米/来那度胺/地塞米松（KRd）与VRd方案进行了对比，研究结果显示两组PFS基本相似。此外，亚组分析结果显示，对于ISSIII期或者存在t(4,14)的NDMM患者而言，KRd与VRd方案相比，PFS也无显著统计学差异[3]。
那么单克隆抗体的加入是否能改善高危患者的治疗结局呢？在年的ASCO会议上报道了一项Meta分析结果，其综合了多项临床试验的数据。结果显示，达雷妥尤单抗的加入可以使高危患者获益，可让更多的患者获得MRD阴性[4]。MRD阴性对于所有患者都具有重要意义，尤其是对于高危患者。
3复发/难治性多发性骨髓瘤
对于复发/难治性多发性骨髓瘤（RRMM）的治疗而言，版NCCN指南推荐了多种治疗方案用于RRMM。但还需要进行更多的比较试验，才能了解哪些是最佳选择。
对于合并t(11;14)或BCL-2高表达的患者，可以考虑使用Venetoclax。虽然t(11;14)通常不会被定义为高危因素，但数据显示这类患者实现完全缓解更为困难，且无进展生存期也更短[5]。
另一个对高危群体有益的治疗方案是Selinexor/硼替佐米/地塞米松（SVd）的三药联合方案。最新的BOSTON试验数据显示，SVd方案相比Vd方案，也能给高危患者的生存带来显著改善，尤其是合并17p缺失的患者[6]。
而在细胞疗法方面，CARTITUDE-1研究最新数据显示，靶向BCMA的CAR-T疗法（JNJ-/LCAR-B38M）ORR可达%，并且其中很多RRMM患者可能都属于高危患者[7]。
4小结
通过2/20/20危险分层模型定义出的高危SMM患者应该接受治疗，达雷妥尤单抗单药治疗或者联合来那度胺/地塞米松可能是未来的标准治疗方案。
对于高危NDMM患者来说，蛋白酶体抑制剂为基础的联合治疗仍然是现阶段的标准治疗，而达雷妥尤单抗的加入也可以给这一群体带来获益。
Selinexor/抗体药物偶联物（ADC）/双特异性抗体/CAR-T等一些新兴疗法则为多线复发/难治的骨髓瘤患者带来了新的治疗选择。
在未来我们需要进行的研究可能是针对不同亚型高危患者的个体化治疗。虽然现阶段高危多发性骨髓瘤的治疗仍是一个挑战，但是相信未来我们会有越来越多的治疗方法。
参考文献：
1.Mateos,MVetal.BloodCancerJ.10:10,.Epub.
2.Durie,BGMetal.BloodCancerJ.10(5):53.doi:10./s---8.
3.Kumar,Setal.LancetOncol.21:,.
4.Giri,Setal.ASCOAbstract,.
5.Kumar,Setal.ASCOAbstract#
6.Dimopoulos,MAetal.ASCOAbstract#
7.Berdeja,JGetal.ASCOAbstract,.
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