稳定期白癜风的注意事项 http://www.ltjzw.com/yyhj/2579.html汪勤
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病例分析试题编号：6
病例摘要：男婴，2天余，皮肤*染2天。
患儿2天前(生后半天)出现面部皮肤轻度*染，并逐渐加重至躯干四肢，巩膜*染。无发热，惊厥，精神及睡眠可。生后开始，母乳喂养，吃奶好，大便每日2~3次，墨绿色，尿量正常。第一胎，足月顺产，生后哭声响亮，出生体重g，母孕期无糖尿病，无感染及胎膜早破史，父亲血型A型，母亲血型O型，家族中无遗传病史。
查体：T36.5℃，P次/分，R40次/分，BP65/45mmHg。足月儿外貌，精神反应可，全身皮肤重度*染。前囟1CM，平软。睑结膜无苍白，巩膜*染，口周无发绀，双肺未闻及干湿性啰音，心率次/分，律齐，个瓣膜听诊区未闻及杂音。脐周无红肿，腹平软，无压痛，干肋下1cm，质软边锐，脾未触及，四肢活动好，神经系统查体无特殊。
辅助检查：血常规;Hbg/L，RBC4.6×/L，WBC10.5×/L，PIt30.5×/L，CRP5mg/L，经皮测胆红素16mg/dl。
一、初步检查
1.新生儿溶血性*疸
三、鉴别诊断
1.先天性肾病
2.新生儿贫血
3.生理性*疸
四、进一步检查
1.母子血型检查
2.新生儿血常规、尿常规、便常规、血生化检查
3.改良直接抗人球蛋白试验
4.抗体释放试验
5.游离抗体试验
五、治疗原则
1.降低胆红素、防止胆红素脑病
2.光照疗法
3.换血疗法
4.药物治疗（供给白蛋白、肝酶诱导剂、纠正酸中*）
病例分析试题编号:41
男，52岁，持续性腹痛8小时，
患者8小时前高脂餐后出现上腹部持续性疼痛，向腰背部放射。发病以来尿量、尿色正常。有排气、排便。既往体健。偶少M饮酒。
查体
37.0°C,P72次/分，R18次分，BP/70mmHg。巩膜无*染。双肺未闻及干湿性啰音。上腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（—），肠鸣音4次分。双下肢无水肿。
辅助检查:血常规:Hbl40g/L,RBC4.场10A12L,WBC10.5xl㈣L.0.78,Pltx1W9L。血淀粉酶U/L。
评分标准
一、初步诊断
轻症急性胰腺炎（或答急性水肿性胰腺炎）
三、鉴别诊断
1.急性胆囊炎
2.急性胃炎
3.肠梗阻
4.胸廓出口综合征急性心肌梗死
5.消化性溃疡穿孔
四、进一步检查
1.血电解质，血脂、血糖、肝肾功能
2.血淀粉酶、脂肪酶，C反应蛋白
3.腹部B超或CT
4.心肌损伤标志物，心电图。
5.立位腹部X线平片
6.必要时MRCP
五、治疗原则
1.禁食水，酌情胃肠减压
2.补液，支持治疗，维持水电解质酸碱平衡
3.应用抑制胃酸分泌的药物
4.酌情应用生长抑素或其类似物
5.酌情行ERCP检查和治疗
病例分析试题编号:49
病历摘要：
女，58岁。夜尿增多5年，伴恶心、呕吐半个月。
患者5年前无明显诱因出现夜尿增多，3～4次每夜，每次尿量较多（具体不详），夜间尿量多于白天尿量。无水肿、尿色变化，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难。3年前发现血压升高，最高/90mmHg，规律服用“硝苯地平控释片”，血压控制于～/70～80mmHg。近半个月来自觉食欲减退，恶心，间断呕吐胃内容物，无呕血及黑便，伴全身乏力，上楼梯时感气短，不伴夜间阵发性呼吸困难。发病以来无发热、脱发、皮疹及关节痛，近1个月体重下降约1kg。20余年前曾间断服用“龙胆泻肝丸”3年。无烟酒嗜好。无高血压及肾脏疾病家族史。
查体36.8℃，P90次/分，R19次/分，BP/mmHg。贫血貌，皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。颜面无水肿，睑结膜苍白，巩膜无*染，咽无充血，扁桃体无肿大，甲状腺不大。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率90次/分，律齐，二尖瓣听诊区闻及2/6级收缩期吹风样杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（－）。双下肢无水肿。
辅助检查：血常规：Hb77g/L，RBC2.5×/L，MCV84fl，MCH28pg，WBC7.1×/L，N0.65，Plt×/L。血Crμmol/L，BUN37.5mmol/L。TP64g/L，Alb37g/L，钙1.72mmol/L，磷2.43mmol/L。CO2CP16mmol/L。GFR5ml（min?1.73m2）。尿常规：蛋白（+），沉渣镜检RBC0～1个/HP。尿蛋白定量0.3g/24h。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
评分标准
一、初步诊断
1.慢性肾脏病CKD5期
2.慢性肾小球肾炎
3.肾性高血压
4.贫血（中度）
5.高钾血症
二．鉴别诊断
1.急性肾衰竭（或答“急性肾损伤”
2.高血压肾病
3.其他继发性肾脏病：狼疮性肾炎、过敏性紫癜肾炎、血管炎相关肾损害等
四.进一步检查
1.尿红细胞相差显微镜检查，24小时尿蛋白定量
2.动脉血气分析、甲状旁腺激素。
3.痰培养+药物敏感实验。
4.胸部X线片
5.肾脏B超。
五．治疗原则
1.低盐优质低蛋白饮食。
2.降压治疗，
3.纠正贫血：补充造血原料及促红细胞生成索。
4.纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡。
5.必要时血液净化治疗。
第34题
病历摘要：
女，42岁，月经量增多3年，加重3个月。
患者3年来出现月经量增多，经期每天用卫生巾20片，色暗红，周期28到30天。期5~7天。3个月前月经量明显增多。伴多量血块。每天用卫生巾30片。周期缩短为20天。经期延长为10天。伴有乏力，头晕。面色苍白。至医院就诊。给予口服止血药(具体不详)，效果差。发病以**饮食正常，大小便及睡眠均正常。体重无明显变化。既往体健，无血液病病史。无烟酒嗜好。既往月经规律，经量中等，无痛经。G2P2均顺**，子女体健。无遗传病家族史。
查体：T36℃，R次/分,B18次/分。BP/70mmHg。贫血貌,未见出血点和皮疹。浅表淋巴结未触及肿大。睑结膜苍白，巩膜无*色。嘴唇苍白。舌面正常。甲状腺不大。双肺未闻及干湿性罗音。心界不大。**次/分，律齐。各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛。肝**未触及。移动性浊音(一)。双下肢无水肿。妇科检查：外阴、阴道无异常。宫颈光滑，宫体如孕11周大小。质硬，活动好。无压痛，双附件区无异常。
辅助检查。血常规：Hb68g/L，RBC3.0*/L,WBC6.5*/L,Lt*/L
评分标准
一、初步诊断
1.子宫肌瘤
2.慢性失血性贫血中度
三、鉴别诊断
1.子宫腺肌病
2.卵巢肿瘤
3.子宫恶性肿瘤：如子宫肉瘤、子宫内膜癌
四、进一步检查
1.妇科B超检查
2.宫颈细胞学检查和HPV检测
3.术前检查血型、凝血功能、心电图等
4血清铁、铁蛋白和总铁结合力测定
五、治疗原则
1.纠正贫血
2.择期手术选择子宫肌瘤切除术或子宫切除术
第45题
病历摘要
男，65岁。突发右侧肢体麻木、运动障碍1小时。
患者1小时前早餐时突然右侧上下肢体麻木，随后自觉右侧肢体活动欠灵活，家人发现患者口角轻度左侧歪斜，急诊来院，既往有高血压史10年，不规范服用降压药物，无药物过敏及手术、外伤史。
查体：T36.3℃，P86次/分，R18次/分，BP/mmHg。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性哪音，心界不大，心率86次/分，心律整齐，闻及杂音。腹部平软，肝脾肋下未触及。神经系统：意识清晰，查体合作，双侧眼球运动正常，未见眼球震颤，两侧瞳孔直径均为3m,对光反射灵敏，双额纹对称，右侧鼻唇沟变浅，口角轻度左偏，伸舌偏右。颈软，右上肢肌力3级，右下肢4级，左侧肢体肌力5级。右侧肱二头肌反射和膝反射亢进，左侧正常，右侧inski征阳性，右侧偏深感觉减退。
急诊头CT检查：脑内左侧基底节有高密度区。
要求：根据以上刺巧搞型：及诊断探喜两个是县，应分别列出各自诊断依据，未分别列出
别诊断！进一步检查与治疗原则写在谷愿纸上
诊断依据，未分别列出者扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在容纸上
时间：15分钟
初步诊断
1.左侧基底节出血
2.高血压3级很高危
三、鉴别诊断
1.脑梗死
2蛛网膜下腔出血
3.脑肿癌
四、进一步检查
1.头颅CTA、MRA或脑血管造影DSA
2必要时复查头颅CT或MRI(条件允许时)。
3.凝血功能肝功能、肾功能、血脂、电解质、血糖4心电图
5.胸部X线
五、治疗原则
1.检测和维持生命体征稳定保持呼吸道通畅。
2.保持安静休息，保持大便通畅
3.预防控制脑水肿。降颅压治疗
4.平稳控制血压
5.维持水、电解质平衡和补充营养
6.必要时手术清除血肿
7.加强护理防治并发症
8.康复治疗
病例分析试题编号：19
女，68岁。腹胀伴消瘦3个月。
患者3个月前无明显诱因出现腹胀，逐渐加重，伴食欲减退、消瘦。无明显腹痛，无反酸、嗳气，无发热。大小便正常。既往体健。28岁结婚，G1P1，已绝经16年。
查体T37.2度，P92次/分，R20次/分，BP/80mmHg。身高cm，体重52KG，全身浅表淋巴结未触及肿大。双乳腺、心肺检查未发现异常。腹膨隆，无压痛，肝脾助下未触及，移动性浊音(+)。
妇科检查：外阴经产型；阴道光滑通畅；宫颈萎缩，表面光滑；宫体萎缩；左侧附件区可触及8cm×7cm囊实性肿物，实性为主，形状不规则，活动差，无压痛，右附件区稍厚，未及明显肿物，无压痛。三合诊:子宫直肠陷凹可触及成片结节状物，物触痛；直肠黏膜光滑，指套无染血。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断及诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
一、初步诊断
1.卵巢癌
2.腹水
三、鉴别诊断
1.子宫内膜异位症
2.盆腔结核
3.转移性卵巢肿瘤
四、进一步检查
1.妇科B超检查
2.血清肿瘤标志物检测（CA、AFP、CEA、CA等）。
3.腹部B超检查、盆腹腔检查CT/MRI检查、胸部CT检查。
4.腹腔穿刺（腹水常规、生化及细胞学检查）。
5.胃镜检查或上消化道X线钡剂造影检查。
6.血常规、肝肾功能、凝血功能、血电解质检查。
五、治疗原则
1.腹部探查术。
2.术中依据冰冻病理结果及分期选择手术范围。
3.术后依据病理类型辅以化疗。
4.支持及对症治疗。
病例分析试题编号:31
病历摘要
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女，38岁。间断咳嗽、咳痰伴咯血5年，发热、咳脓痰3天。
患者5年前“感冒”后出现咳嗽、咳*脓痰，伴发热，咯少量鲜血，于医院就诊考
“右下叶肺炎”给予“抗感染及止血””治疗后症状消失.其后曾3次因出现类似症状住
治疗，胸部x线片均示“右下肺肺炎”，均经抗感染及对症治疗后好转。3天前受凉后再次
出现发热，伴咳嗽、咳脓痰，无咯血、胸痛及呼吸困难。否认肺结核、心脏病及糖尿病病史。
无烟酒嗜好。无遗传病家族史。查体37.8C，P85次分，R20次/分，Bp/80mmHg,
皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无*染，口唇无发绀。右下肺叩诊呈
浊音，可闻及湿罗音。心界不大，心率85次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，
无压痛，肝牌助下未触及，移动性浊音(一)。双
下肢无水肿。
辅助检查:血常规:Hbg/L,WBC12.5x/L，N0.85,Ptx/L,
胸部X线片:右肺下野肺纹理紊乱，可见斑片状影及数个囊状影。
时间:15分钟
一、初步诊断
1.右下肺支气管扩张
2.右下肺炎
三、鉴别诊断
1.肺结核
2.支气管肺癌
3.肺脓肿
4.肺囊肿
四、进一步检查
1.血电解质、血糖、肝、肾功能
2.痰培养+药敏试验
3.痰涂片抗酸染色、PPD试验。
4.胸部高分辨CT检查
5.必要时支气管镜检查
五、治疗原则
1.休息、止咳、祛痰
2.抗感染治疗
3.必要时手术治疗《肺叶切除》
4.提高机体免疫力《流感疫苗、肺炎球菌疫苗接种等》
病例分析试题编号：59病例摘要：女，72岁。发作性胸痛10年，加重7小时。患者10年前劳累时出现胸骨后闷痛，无放射，休息3~5分钟后可自行缓解，无大汗、头晕。以后间断发作，性质同前，医院诊断为“冠心病”。间断服用中药治疗。7小时前无诱因再次出现胸骨后疼痛，呈持续性，伴大汗、气短，舌下含服硝酸甘油0.5mg，口服降压药治疗，否认糖尿病、心脑血管疾病家族史。查体：T36.5℃，P75次/分，R19次/分，BP/70mmHg。神志清醒，口唇无发绀，双肺未闻及干湿性啰音，心尖搏动点位于第5肋间左锁骨中，外侧0.5cm。心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。未闻及血管杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：心电图如图。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断及诊断依据(如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
一、初步诊断
1.急性下壁心肌梗死2.冠状动脉粥样硬化性心脏病3.高血压病3级
三、鉴别诊断
1.心绞痛
2.反流性食管炎
3.肺栓塞
4.主动脉夹层
5.急腹症
四、进一步检查
1.动态监测心动图
2.动态监测心肌损伤标志物
3.血常规，凝血功能，血生化检查。
4.胸部X线片
5.超声心动图及动态心电图。
6.冠状动脉造影
五、治疗原则
1.一般治疗：卧床休息、吸氧、心电监护，低脂饮食
2.解除疼痛：如使用吗啡、硝酸酯类药物。
3.使用抗凝及抗血小板聚集药物。
4.再灌注治疗
5.对症治疗及冠心病二级预防
病例分析试题编号:41
病历摘要
男，52岁。持续性腹痛8小时
患者8小时前高脂餐后出现上腹部持续性疼痛，向腰背部放射。发病以来尿量、尿色正常。有排气、排便。既往体健，偶少量饮酒。
查体37.0℃，P72次/分，R18次/分，BP/70mmHg。巩膜无*染。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大。心率72次/分。律齐，个瓣膜听诊区未闻及杂音。上腹部压痛，无反跳痛，肝脾助下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音4次分。双下皮无水肿。
辅助检查:血常规：Hbg/L,RBC4.5×/L,WBC10.5×/L，R：0.78，PIt：×/L。血淀粉酶U/L。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
评分标准
总分22分
一、初步诊断
3分
1.重症急性胰腺炎
2.5分
2.胆石病
0.5分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）
6分
1.重症急性胰腺炎：
（1）老年患者，急性病程。
0.5分
（2）进油腻食物后出现剧烈的持续性上腹部疼痛
1分
（3）T37.0℃，P72次/分，R18次/分，BP/70mmHg。上腹部压痛，无反跳痛，肝脾助下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音4次分。双下皮无水肿。
1.5分
（4）血淀粉酶升高，白细胞总数及中性粒细胞比例均增高。
1.5分
（5）腹部B超：胆囊结石，胆管扩张，胰腺肿大，弥漫性低回声改变，腹腔积液。
1分
0.5分
三、鉴别诊断
3分
1.消化性溃疡穿孔
1分
2.急性肠梗阻
1分
3.急性心肌梗死
1分
四、进一步检查
4分
1.血脂肪酶，监测血、尿淀粉酶，腹水淀粉酶测定。
1分
2.肝、肾功能，血胆红素，电解质（尤其血钙）及动脉血气分析。
1分
3.腹部CT。
1分
4.立位腹部X线平片。
0.5分
5.心电图。
0.5分
五、治疗原则
6分
1.重症监护，禁饮食、胃肠减压。
1分
2.扩容、补液，营养支持方法，维持水电解质酸碱平衡。
1分
3.合理应用抗菌药物。
1分
4.抑制胰腺外分泌及胰酶活性，如抑酸剂、生长抑素等。
1分
5.酌情考虑内镜治疗。
1分
6.中医中药治疗及对症治疗（镇痛解痉）。
0.5分
7.可酌情考虑外科治疗。
0.5分
病例分析试题编号:41
病历摘要
男，40岁。突发头痛、呕吐伴意识模糊1小时。
1小时前排便后突感枕顶部炸裂样剧烈疼痛，伴恶心及喷射性呕吐3次，面色苍白，全身冷汗，之后很快出现意识模糊，就近急途就诊、既往体健，家属否认患者有头痛、高血压病史，吸烟10余年，20支/天，偶饮酒。无遗传病家族史。
查体：T37.4℃，P82次/分，R24次/分，BP/90mmHg，体型肥胖，被动体位，查体不合作，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
评分标准
总分22分
一、初步诊断
4分
蛛网膜下隙出血
4分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）
4分
1.症状：突感枕顶部炸裂样剧烈疼痛，伴恶心及喷射性呕吐。
1.5分
2.查体：面色苍白，全身冷汗，之后很快出现意识模糊，被动体位，查体不合作。
1.5分
3.急诊头颅CT检查结果：环池高密度影，蛛网膜下腔出血。
1分
三、鉴别诊断
4分
1.脑出血
1分
2.急性脑膜炎
1分
3.脑肿瘤合并出血
1分
4.颅脑外伤
1分
四、进一步检查
4分
1.血尿常规、肝肾功能、电解质、血糖。
1分
2.腰椎穿刺、脑脊液检查。
1分
3.颅脑动脉血管MR成像（MRA）或CT成像（CTA）。
1分
4.数字减影血管造影（DSA）。
五、治疗原则
6分
1.保持安静，绝对卧床休息至少4周、尽量减少搬动。避免情绪激动，保持大便通畅，密切观察生命体征、心电监护。
2分
2.静脉滴注纤溶抑制剂预防再出血。
1分
3.降低颅内压、控制脑水肿。
1分
4.防治迟发型血管痉挛。
1分
5.DSA发现动脉瘤适合手术治疗者，应争取在发病后24～72小时内进行手术。
1分
病例分析试题编号：9
病历摘要：男孩3岁3个月，发热5天，伴皮疹，咳嗽2天。患儿5天前受凉后出现发热，体温38.7℃～39.2℃，无寒战，无咳嗽，无呕吐、腹泻，服用中成药效果不佳，2天前出现红色皮疹以后耳为主，逐渐蔓延至头面部、颈部及躯干，体温达39℃以上，同时出现。。咳嗽，有痰、无气促。发病以来精神尚可，进食略差，大小便如常。既往体健，生长发育同正常儿。否认药物过敏史，按期接种卡介苗、百白破和骨髓灰质炎疫苗。否认遗传代谢性疾病家族史。查体：38.9℃，P次/分，R35次/分。神志清，急性病容。头颈部及躯干可见充血性红色斑丘疹，压之褪色，疹间皮肤正常，唇红无发绀，咽部充血，扁桃体Ⅰ度肿大，颊粘膜可见灰白色小点。双肺呼吸音粗，双下肺闻及固定中细湿啰音。心率次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。神经系统检查无异常。辅助检查：血常规：Hbg/L，RBC4.4×/L,WBC3.3×/L，N0.11，L0.79，M0.10，Plt×/L。尿常规(-)粪常规(-)。
（一）初步诊断
4分
麻疹（出疹期）
4分
（二）诊断依据
6分
1.男孩3岁3个月，发热5天，伴皮疹，咳嗽2天
2分
2.查体：发热2天后出现红色皮疹，充血性红色斑丘疹，压之褪色
2分
3.辅助检查：血常规正常
2分
（三）鉴别诊断
4分
1.风疹
2分
2.猩红热
2分
（四）进一步检查
4分
1.病*特异性抗体及抗原检测。
1分
2.尿常规
3分
（五）治疗方案
4分
1.给予休息、多饮水，保持皮肤清洁。
2分
2.对症治疗，补充维生素A.
2分
病例分析试题编号：23
病历摘要：
女，25岁，妊娠30周。孕早期核实孕周无误，定期产检，孕24周糖耐量试验结果正常。1周前产检时发现血压升高至/95mmHg,給予口服“硝苯地平”治疗（具体不详），检测血压，波动于~/90~95mmHg。近兩天头晕伴失误模糊。既往体健，否认孕前高血压病史。无心脏病、肝病和肾病病史。无烟酒嗜好。G1P0其母亲有高血压。
查体：T36℃，P80次/分，R18次/分，BP/mmHg。神志清，精神可，皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。眼结膜无苍白，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹膨隆，无压痛，肝脾肋未触及。双下肢无水肿。
产科检查;宫高26cm，腹围88cm，LSA，胎心次/分。
辅助检查;尿蛋白（＋）。B超提示；胎儿相当于27周大小。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
评分标准
总分22分
（一）初步诊断
4分
子痫前期（重度），胎儿生长受限
4分
（二）诊断依据
6分
1.病史：妊娠32周，发现血压升高2周。既往无高血压病史。
2分
2.查体：BP/mmHg。宫底脐上3指。
2分
3.辅助检查：尿蛋白（+++）。超声检查提示胎儿大小相当于妊娠27周。
2分
（三）鉴别诊断
4分
1.慢性肾炎合并妊娠
2分
2.慢性高血压合并妊娠
2分
（四）进一步检查
4分
1.眼底检查。
1分
2.24小时尿蛋白定量，肝肾功能检查，心脏超声检查。
3分
（五）治疗方案
4分
1.给予休息、镇静、解痉、降压等治疗
2分
2.给予地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠。
病例分析试题编号：31
病历摘要
女，38岁，间断咳嗽、咳痰伴咯血5年，发热、咳浓痰3天。
患者5年前“感冒”后出现咳嗽、咳*浓痰，伴发热，咯少量鲜血。医院就诊考虑“右下叶肺炎”，给予“抗感染及止血”治疗后症状消失。其后3次因出现类似症状住院治疗，胸部X线片均示“右下肺肺炎”，均经抗感染及对症治疗后好转。3天前受凉后再次出现发热，伴咳嗽、伴浓痰，无咯血、胸痛及呼吸困难。否认肺结核、心脏病及糖尿病病史。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。
查体：T37.8℃，P85次/分，R20次/分，BP/80mmHg。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无*染，口唇无发绀。右下肺叩诊呈浊音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（一）。双下肢无水肿。
辅助检查：血常规；Hbg/L,WBC12.5×/L,N0.85,PIt×/L胸部X线片：右肺下野肺纹理紊乱，可见斑片状影及数个囊状影。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
评分标准
总分22分
一、初步诊断
3分
1.支气管扩张
2分
2.右上肺陈旧性肺结核
1分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）
5分
1.支气管扩张：
（1）间断咳嗽、咳痰、伴痰中带血。
1分
（2）本次大咯血。
1分
（3）查体：右上肺湿性啰音。
0.5分
（4）胸部X线片示：右上肺尖纤维索条影及硬结灶，可见数个囊状阴影。
1分
2.右上肺陈旧性肺结核：
（1）胸部X线片示右上肺尖纤维索条影及硬结灶，较前无明显变化。
1分
（2）肺结核病史，多次痰查找抗酸杆菌阴性。
0.5分
三、鉴别诊断
4分
1.支气管肺癌
2分
2.肺脓肿（或特殊类型肺部感染）
2分
四、进一步检查
5分
1.肝、肾功能，血糖，电解质，肿瘤标志物，血型。
1分
2.胸部高分辨率CT。
1.5分
3.病原学检查（痰培养＋药敏，痰涂片抗酸染色）。
1.5分
4.必要时支气管镜检查。
1分
五、治疗原则
5分
1.休息、吸氧、营养支持、必要时输血。
1分
2.应用广谱抗生素＋抗厌氧菌药物。
1.5分
3.体位引流，应用袪痰药、支气管舒张药。
1.5分
4.应用垂体后叶素、氨基已酸等止血药物治疗。
0.5分
5.必要时手术或支气管动脉栓塞。
0.5分
病例分析试题编号:68
病历摘要：
女，24岁。被发现意识障碍3小时。3小时前，因洗澡半小时未出，被家人发现昏倒于使用燃气热水器的浴室内，呼之不应，无呕吐、大小便失禁。医院，行胸部X线片检查未见异常，予吸氧、输液治疗，患者意识障碍未见好转，立即转来本院。患者病前无不适表现，无情绪或精神异常。近期睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。既往体健，无高血压、心脏病和糖尿病病史。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。查体36℃，P次/分，R26次/分，BP/65mmHg。发育正常浅昏迷。皮肤未见出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头面部未见外伤，球结膜无充血、水肿，巩膜无*染，瞳孔等大等圆，直径3.5mm，对光反射灵敏。双侧额纹、鼻唇沟对称，口角无歪斜，口唇呈樱桃红色。颈静脉无怒张，颈无抵抗，甲状腺不大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，Murphy征(－)，移动性油音(－)，肠鸣音4～6次/分。双下肢无水肿。Babinski征(－)。辅助检查:血常规:Hbg/L，RBC4.5×L，WBC7.5×L，N0.79，Plt×L。血Cr－75μmol/L，BUN12.5mmol/L。血K+3.96mmol/L，血Na+molL，血Cl－mmol/L，血Ca2+2.35mmol/L。cTnT0.μg/L。血糖5.35mmol/L。动脉血气分析(吸氧5L/min):pH7.41，PaCO.9mmHg，PaO2mmHg，HCO3－20.6mmol/L，BE－3mmol/L。心电图:窦性心动过速。颅脑CT:未见明显异常。要求:根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据(如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上时间：5分钟
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
评分标准
总分22分
（一）初步诊断
4分
急性一氧化碳中*
4分
（二）诊断依据
5分
1.青年患者，急性起病，既往体健。
1分
2.有吸入较高浓度一氧化碳的可能性。
1分
3.同室者有类似中*症状。
1分
4.意识障碍，口唇呈樱桃红色，双侧瞳孔大小、形态正常，脑膜刺激征阴性。
2分
（三）鉴别诊断
3分
1.脑出血
1分
2.有机磷杀虫剂中*
1分
3.巴比妥类药物中*
1分
（四）进一步检查
5分
1.血液COHb测定。
1分
2.血糖及血电解质检测。
1分
3.排泄物或呕吐物的*物及其代谢物测定。
1分
4.脑电图检查。
1分
5.必要时可复查头部CT。
1分
（五）治疗原则
5分
1.将患者移至空气新鲜处休息，注意保暖，保持呼吸道通畅。
1分
2.纠正缺氧。
1分
3.防治脑水肿。
1分
4.促进脑细胞代谢。
1分
5.防治并发症和后遗症。
1分
病例分析试题编号：37
病历摘要：女，45岁。多饮、多尿、体重下降2个月。患者2个月前无明显诱因出现多饮、多尿，24小时尿量约～ml，夜尿有0次增加至2～3次，日饮水量明显增加，约ml，易疲乏，无明显易饥多食及怕热多汗，未予重视。发病以来精神、睡眠无明显变化，大便正常，体重下降的3kg。30岁初孕，妊娠7个月时诊断为妊娠期糖尿病，胰岛素治疗，分娩后停用胰岛素，此后未复查血糖。无烟酒嗜好，有一个哥有“糖尿病”。查体:T36.0℃，P72次/分，R18次/分，BP/80mmHg。身高cm，体重60kg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性干湿啰音。心界不大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音(-)。双下肢无水肿。辅助检查:血常规:Hbg/L，WBC6.8×/L，P×/L，随机血糖15.8mmol/L。总胆固醇6.1mmol/L，甘油三脂2.7mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L肝功能、肾功能、血电解质正常。尿常规:尿糖(+)，尿酮体(-)，尿蛋白(-)。
一、初步诊断
3分
2型糖尿病。
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）
5分
1.中年女性，有2型糖尿病家庭史。妊娠期糖尿病
1分
2.症状：烦渴、多饮、多尿、夜尿增多、疲乏、体重下降。
1.5分
3.查体：肥胖体型。
1分
4.实验室检查：尿糖（＋）。随机血糖＞11.1mmol/L。
1.5分
三、鉴别诊断
4分
1.1型糖尿病
1分
2.肾性糖尿
1分
3.尿崩症
1分
4.精神性烦渴
1分
四、进一步检查
5分
1.空腹血糖和餐后2小时血糖（或OGTT）。
1分
2.糖化血红蛋白。
1分
3.胰岛素释放试验（或C肽释放试验）。
1分
4.血脂，心电图，眼底，外周神经系统检查，尿微量白蛋白排泄率。
2分
五、治疗原则
5分
1.糖尿病健康教育。
0.5分
2.医学营养治疗（答“饮食治疗”亦得分。）
1分
3.体育锻炼（答“体育运动或运动治疗”亦得分）。
1分
4.病情监测。
0.5分
病例分析试题编号：6
病历摘要：
男婴，2天余，皮肤*染2天。患儿2天前（生后半天）出现面部皮肤轻度*染，并逐渐加重至躯干四肢，巩膜*染。无发热，惊厥，精神及睡眠可。生后开始，母乳喂养，吃奶好，大便每日2~3次，墨绿色，尿量正常。第一胎，足月顺产，生后哭声响亮，出生体重g，母孕期无糖尿病，无感染及胎膜早破史，父亲血型A型，母亲血型O型，家族中无遗传病史。查体：T36.5℃，P次/分，R40次/分，BP65/45mmHg。足月儿外貌，精神反应可，全身皮肤重度*染。前囟1CM，平软。睑结膜无苍白，巩膜*染，口周无发绀，双肺未闻及干湿性啰音，心率次/分，律齐，个瓣膜听诊区未闻及杂音。脐周无红肿，腹平软，无压痛，干肋下1cm，质软边锐，脾未触及，四肢活动好，神经系统查体无特殊。辅助检查：血常规；Hbg/L，RBC4.6×/L，WBC10.5×/L，PIt30.5×/L，CRP5mg/L，经皮测胆红素16mg/dl。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
评分标准
总分22分
（一）初步诊断
4分
1.新生儿*疸ABO溶血病？
3分
2.轻度贫血。
1分
（二）诊断依据
5分
1.新生儿*疸
新生儿生出生半天出现*疸，查体头面部、躯干及四肢皮肤可见*染，新生儿*疸诊断成立。患儿*疸出现早、进展快，有轻度贫血，网织红细胞高，且发生在第一胎，ABO溶血病可能性大。
3分
2.轻度贫血
新生儿Hb~g/L之间为轻度贫血。患儿Hbg/L，诊断成立。
2分
（三）鉴别诊断
4分
1.新生儿贫血
2分
2.生理性*疸
2分
（四）进一步检查
5分
1.血清总胆红素、直接及间接胆红素测定。
2分
2.母婴血型测定。
1分
3.致敏红细胞和血型抗体测定
2分
（五）治疗原则
4分
1.一般治疗及护理：注意喂养，保持电解质及酸碱平衡。
1分
2.光照疗法：双眼用黑色眼罩保护，遮盖外生殖器。一般需要光疗48~72小时。
1分
3.药物治疗：口服苯巴比妥，补充白蛋白或免疫球蛋白。
1分
4.换血疗法：如果光疗失败，患儿经光疗4~6小时后血清总胆红素每小时仍上升8.6umol/L（0.5mg/dl），或有胆红素脑病早期表现，可采用换血疗法。
1分
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正常胸片
X线表现
（1）肺野：正位胸片上自纵隔、肺门向外的透光区域。正常时双侧肺野透亮度相同。为便于定位，分别沿第2、4前肋下缘水平划线将肺野分为上、中、下部，并将一侧肺野纵行均分为内、中、外带。（2）肺门：正位胸片上肺门阴影位于两肺中野内带，左侧略高，由肺动脉、肺静脉、支气管和淋巴组织等组成。（3）肺纹理：自肺门向外周放射状分布的树枝状影，逐渐变细，是肺动脉、肺静脉和支气管的投影。大叶性肺炎
X线表现
X线表现为高密度均匀一致的致密影，呈肺段或肺叶分布，边缘清楚或模糊。目前典型的整叶大叶性肺炎已少见，更多的是侵犯一个或几个肺段内而形成的节段性肺炎，X线表现为均匀片状或三角形阴影。
小叶性肺炎
X线表现
表现为肺纹理增多、模糊。肺内可见散在斑片状影，密度不均，边缘模糊，可融合成较大的片状影。病变好发于双肺中下野的中内带。
气胸
X线表现
（1）肺体积缩小，受压的肺组织密度高于正常肺组织，并向肺门方向回缩，壁层与脏层胸膜之间形成无肺纹理区。（2）大量气胸时被压缩的肺组织在肺门区可形成密度均一的软组织影，同时可见横膈下降，纵隔向健侧移位。胸腔积液
X线表现
（1）少量积液：正位胸片上可依次显示患侧肋膈角变钝，膈顶模糊，膈面以上呈均匀的致密影，呈外高内低的弧形凹面。（2）中量积液：中量积液的上缘在第4前肋水平以上，第2前肋水平以下，中下肺野呈均匀致密影，患侧心缘、膈面和肋膈角消失。（3）大量积液：大量积液上缘达第2前肋水平以上，患侧肺野呈均匀致密阴影，肋间隙增宽，纵隔向健侧移位。
浸润型肺结核
X线表现
（1）局限性斑片状模糊影：好发于上叶尖、后段及下叶背段。病灶可单发或多发，可见于肺的一侧或双侧。（2）干酪性肺炎：表现为肺段或肺叶实变，呈大片致密影，边缘模糊，密度不均，急性空洞表现为“虫蚀样”。（3）结核性空洞：多数空洞壁较薄，洞壁内、外缘较光滑，空洞内一般无液平，空洞周围常有卫星灶。（4）结核球：为边缘清楚的类圆形阴影，密度较高，内常有钙化，周围可见卫星灶。（5）结核病灶愈合：常表现为钙化灶或纤维索条影。
肺癌
X线表现
（1）中央型肺癌：主要表现为肺门肿块和支气管阻塞改变。肿块位于一侧肺门，突向肺野，呈分叶状或边缘不规则形。（2）周围型肺癌：早期常表现为肺内结节影，有分叶，边缘模糊。晚期主要表现为肺内类圆形或不规则肿块，有分叶、细短毛刺，钙化少见。
心脏增大
X线表现
（1）二尖瓣型：主动脉结缩小或正常，肺动脉段凸出，心尖圆隆抬高，心脏外形如梨状，常见于二尖瓣病变、房间隔缺损、肺动脉瓣狭窄、肺心病等。（2）主动脉型：主动脉结增宽，肺动脉段凹陷，左心缘下段向左下延长，心尖下移，常见于主动脉瓣病变、高血压性心脏病、冠心病等。（3）普大型：心脏较均匀地向两侧增大，常见于心衰、心肌炎等。
肠梗阻
X线表现
（1）单纯性肠梗阻：立位片见梗阻近端小肠扩张，积液积气，肠腔内有多个液平面，呈阶梯状分布。梗阻段远侧肠管内仅有少量气体或无气体。（2）绞窄性小肠梗阻：除单纯性小肠梗阻的X线表现外，还可出现特殊征象：如“假肿瘤”征等。“假肿瘤”征指闭襻肠管近端梗阻，闭襻肠管内无气体而有大量液体，在周围充气肠管的衬托下显示为类圆形软组织肿块影。（3）麻痹性肠梗阻：小肠、结肠呈均匀性扩张和积气，立位检查可见到液平面。其中结肠扩张显著，通常以全结肠扩张充气为诊断本病的重要依据。内容较多，将会持续更新
